Kvalitetsvurdering av transport av syke nyfødte

Alf Meberg, Thor Willy Ruud Hansen Om forfatterne
Artikkel

Transport av syke nyfødte representerer et kontinuitetsbrudd for optimal overvåking og behandling. Dette kan bety forverring av barnets tilstand med risiko for død eller varige skader. Etablering av gode transportsystemer er derfor et nøkkelelement i et regionalisert system av neonatalmedisinske helsetjenester.

1 – 2 % av alle nyfødte antas å ha behov for et intensivmedisinsk behandlingstilbud sentralisert til regionsykehusavdelinger og enkelte sentralsykehus (1). Tidligere norske undersøkelser tyder på at transport av slike pasienter er beheftet med ikke ubetydelig risiko (2 – 4).

Hensikten med den aktuelle undersøkelsen var å evaluere transporter fra en subregional nyfødtmedisinsk enhet med henblikk på behov, kliniske data, laboratorieprøver og tekniske komplikasjoner.

Materiale og metoder

Alle transporter fra enheten for nyfødtmedisin, Sykehuset i Vestfold av pasienter født i 23-årsperioden 1.1. 1982 – 31.12. 2004 ble prospektivt registrert, med kliniske data, resultater av laboratorieundersøkelser tatt før avreise og etter ankomst i mottakende avdeling, samt tekniske komplikasjoner.

Transportsystem

Pasientene gjennomgikk nødvendig diagnostisk utredning og stabiliserende behandling lokalt. Vanligvis ble pasientene overflyttet i transportkuvøse (Dräger med innebygget Babylog 2000 respirator) tilkoblet overvåkingsutstyr (EKG, kontinuerlig rektal temperaturmonitor og pulsoksymeter (siden 1986)).

Elektive transporter av lungefriske barn i stabil tilstand ble vanligvis foretatt med bare klinisk overvåking. Transportene skjedde med ambulanse, bortsett fra fire tilfeller der det ble benyttet en kombinasjon av ambulanse- og flytransport, og 21 tilfeller med drosje eller privatbil.

Tabell 1  Indikasjoner for 396 transporter av nyfødte 1982 – 2004

1982 – 88

1989 – 2004

1982 – 2004

Antall

(%)

Antall

(%)

Antall

(%)

Misdannelser

48

(40)

140

(51)

188

(47)

 Hjertefeil

22

56

78

 Gastrointestinale misdannelser

8

45

53

 Sentralnervesystemet

3

16

19

 Andre

15

23

38

Prematuritet/Neonatalt åndenødssyndrom

48

(40)

36

(13)¹

84

(21)

Andre

23

(20)

101

(36)¹

124

(31)

Totalt

119

(100)

277

  (100)  

396

(100)

[i]

[i] ¹  p < 0,05; statistisk forskjellig fra 1982 – 1988

Respiratorprogram – steroider og senere surfaktant

Fra og med 1989 ble det etablert et lokalt respiratorprogram for nyfødte med alvorlig respirasjonsvikt. Fra samme tid var prenatale steroider ved truende prematur fødsel tatt i bruk ved fødeavdelingen. Fra 1992 ble surfaktantbehandling ved respiratortrengende åndenødssyndrom introdusert i neonatalenheten.

Statistikk

Statistiske beregninger ble gjort med khikvadrattest. En p-verdi < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.

Resultater

Behov for transport

I den aktuelle 23-årsperioden ble det født 49 250 levende barn ved Sykehuset i Vestfold (90 % av alle barn tilhørende Vestfold-populasjonen). Av disse ble 359 (0,7 %) transportert fra sykehusets neonatalenhet til annet sykehus, hvorav 325 (91 %) til regionsykehus for spesialisert diagnostikk/behandling, og resterende 34 etter avsluttet intensivbehandling til annet sentral- eller lokalsykehus hvor pasienten var hjemmehørende. 37 barn måtte ha to transporter, slik at det totale antall transporter i materialet er 396.

Insidensen av transporter var uendret fra 116/14 271 levende fødte (0,8 %) i perioden 1982 – 88 til 280/34 979 (0,8 %) født 1989 – 2004. Årsakene til transport endret seg, med signifikant færre transporter foretatt pga. prematuritet/neonatalt åndenødssyndrom i siste periode, og økning av transporter for andre årsaker (tab 1). I sistnevnte gruppe økte transporter av ferdigbehandlede pasienter hjemmehørende i annet fylke, fra henholdsvis 4/14 271 (0,3 per 1 000) 1982 – 88 til 30/34 979 (0,9 per 1 000) 1989 – 2004 (p = 0,04). Transporter av premature barn med neonatalt åndenødssyndrom falt fra 48/14 271 (3,4 per 1 000 levende fødte) 1982 – 88 til 36/34 979 (1,0 per 1 000) født i perioden 1989 – 2004 (p < 0,0001).

161 transporter (41 %) ble foretatt i barnets første levedøgn, og ytterligere 97 (25 %) senere i første leveuke. 50 transporter (13 %) ble påbegynt sent på kvelden eller om natten (mellom kl 22 og kl 06). Andelen av slike transporter falt fra 24/116 (21 %) for barn født 1982 – 88 til 26/280 (9 %) for barn født 1989 – 2004 (p = 0,003). Ved 111 transporter (28 %) var pasienten tilkoblet respirator.

Laboratorieresultater

Figur 1 og 2 viser antall barn med ekstremverdier for temperatur og laboratorieparametere før og etter transport. Signifikant flere barn hadde pCO₂ < 4,0 kPa (p = 0,04) og baseunderskudd > 10 mmol/l (p = 0,04) ved ankomst i forhold til ved avreise. Det var også en trend i retning av flere barn med hypotermi (tp < 36,0 °C) (p = 0,14), hemoglobin < 13 g/100 ml (transportert før 72 timers alder) (p = 0,18) og pH > 7,50 (p = 0,10) ved ankomst i forhold til ved avreise. Hypotermi (tp < 36 °C) var hyppigst hos premature barn med neonatalt åndenødssyndrom (8/84; 10 %). Ni av 12 pasienter (75 %) med temperatur < 36 °C ved ankomst hadde lav fødselsvekt (< 2 500 g). Av 11 barn med baseunderskudd > 10 mmol/l ved ankomst transportert for misdannelser hadde 9 (82 %) komplekse hjertefeil. Alvorlig acidose (pH < 7,10) etter transport forekom hos 11 barn (tab 2).

Antall barn med ekstremverdier for temperatur, hemoglobin og blodsukker før transport og etter transport

Antall barn med ekstreme syre-base-verdier før og etter transport. Signifikant flere hadde pCO2 < 4,0 kPa og baseunderskudd (BD) > 10 mmol/l ved ankomst enn ved avreise (p < 0,05)

Tabell 2  Data for pasienter med alvorlig acidose (pH < 7,10) ved ankomst etter transport

pH

År

Fødselsvekt (g)

Diagnose

6,79

1986

999

Potter syndrom

6,81

1984

3 030

Coarctatio aortae

6,82

1982

1 200

Prematur/neonatalt åndenødssyndrom

6,93

2001

3 690

Persisterende føtal sirkulasjon

6,94

1984

1 104

Prematur/neonatalt åndenødssyndrom

6,95

1983

1 530

Prematur/neonatalt åndenødssyndrom

6,98

1987

1 410

Prematur/neonatalt åndenødssyndrom

7,00

1994

3 930

Persisterende føtal sirkulasjon

7,01

1989

3 500

Transposisjon av de store arterier

7,05

1988

2 130

Prematur/neonatalt åndenødssyndrom

7,05

2002

3 440

Persisterende føtal sirkulasjon

Teknisk svikt – kliniske komplikasjoner

Ved 16 transporter (4 %) ble det registrert alvorlige kliniske komplikasjoner eller teknisk svikt under transporten. Aksidentell ekstubering, dislokasjon av tuben til høyre hovedbronchus eller løsning av tuben fra koblingsstykket til respiratorslangen oppstod hos åtte pasienter, 7 % av alle barn transportert tilkoblet respirator. Hos to pasienter inntraff navlekateterkomplikasjoner (blødning, forskyvning av kateterposisjonen). I ett tilfelle sviktet respiratoren (feil ved ekspirasjonsventilen), i ett tilfelle opphørte oksygentilførselen og i ett tilfelle fikk ambulansen motorstopp. I ett tilfelle utviklet pasienten pneumothorax (respiratorbehandlet under transporten), og i to tilfeller fikk pasienten respirasjonsstans (ikke primært tilkoblet respirator).

Mortalitet

Ingen barn døde under selve transporten, men 10 (3 %) døde i mottakende avdeling innen 24 timer etter ankomsten. Totalt døde 54 barn (15 %) før utskrivning fra mottakende avdeling. Dødeligheten i materialet falt fra 27/116 (23 %) barn transportert 1982 – 88 til 27/243 (11 %) barn født 1989 – 2004 (p = 0,004).

Diskusjon

Behov for transporter

I 23-årsperioden 1982 – 2004 ble 0,7 % av alle levende fødte barn ved Sykehuset i Vestfold transportert til annet sykehus fra sykehusets neonatalenhet. De fleste overflyttinger skjedde kort tid etter fødselen (første levedøgn eller senere i første leveuke). Barn med alvorlige medfødte misdannelser utgjorde den største gruppen. Det var en signifikant nedgang i overflyttinger av premature barn med alvorlig åndenødssyndrom etter etablering av et lokalt respiratorprogram for nyfødte med alvorlig respirasjonsvikt. Andelen transporter om natten ble mer enn halvert. Et lokalt intensivmedisinsk tilbud gir muligheter for bedre stabilisering og planlagt transport på dagtid, hvor ressursene for både henvisende og mottakende avdeling er mer optimal enn ved hastetransporter om natten.

Antall barn transportert til sykehus i hjemfylket var økende de senere årene, trolig som uttrykk for et sterkere perinatalmedisinsk samarbeid over fylkesgrenser.

Kliniske og laboratoriemessige forhold

Vårt materiale viser at transport av syke nyfødte medfører risiko for klinisk og laboratoriemessig forverring. Signifikant flere barn var hypokapniske eller hadde økt baseunderskudd ved ankomsten i forhold til ved avreisen (fig 2). Det var også en trend i retning av flere med hypotermi, anemi og alkalose ved ankomst til mottakende avdeling enn ved avreise (fig 1 og 2). Ekstremverdier for acidose og baseunderskudd forekom oftest hos premature barn med åndenødssyndrom og hos barn med medfødte misdannelser – i den siste gruppen spesielt ved alvorlige hjertefeil. Etter etablering av et lokalt respiratorprogram 1989 er forekomsten av alvorlig acidose ved ankomst til regionsykehus hos barn med neonatalt åndenødssyndrom blitt eliminert (tab 2). Prenatal steroidbehandling ved truende prematur fødsel og surfaktant ved alvorlig åndenødssyndrom har medvirket til at denne tilstanden får et mildere forløp, som kan mestres lokalt. Komplekse medfødte hjertefeil vil ofte være avhengig av at ductus arteriosus holdes åpen for å sikre adekvat lunge- eller systemsirkulasjon. Infusjon med prostaglandin E1 er viktig i slike tilfeller, og gir en tryggere transport (5). En spesiell utfordring er et persisterende føtalt sirkulasjonsmønster (tab 2).

De fleste pasientene med temperatur < 36 °C ved ankomst hadde lav fødselsvekt (< 2 500 g), og illustrerer lavvektige barns problemer med regulering av kroppstemperaturen. Erfaringene er overenstemmende med andre norske transportmaterialer (3, 6). Et fåtall lavvektige barn ble også overopphetet (tp > 38,5 °C). Det samme gjalt barn som fikk prostaglandin E1-infusjon, en kjent bivirkning av denne type medikasjon.

Kontroll av blodsukkerkonsentrasjon og korreksjon av hypoglykemi før transport er viktig for å unngå at pasienten ligger med lavt blodsukkernivå under transporten, med risiko for cerebrale skader.

God stabilisering før avreise og god overvåking og behandling under selve transporten kan forebygge forverring av pasientens tilstand, og også bedre tilstanden klinisk og laboratoriemessig. Dette gjelder spesielt hvor transporter utføres av trenede transportteam (7 – 10). Transport må derfor ikke ses på som en passiv transittfase, men som en aktiv behandlingsfase.

Teknisk svikt

Tekniske problemer oppstod ved 4 % av transportene. God fiksasjon av trakealtube, røntgenologisk kontroll og ev. justering av tubeposisjonen, og sedering (ev. muskelparalyse) av urolige barn før transporten er viktige enkeltpunkter for å unngå tubedislokasjon. Forskyvning av navlekateter ble også registrert, og indikerer betydningen av røntgenkontroll av kateterposisjonen og god fiksasjon.

Mortalitet

Den transportrelaterte mortaliteten (død under transport og de første 24 timer etter ankomst) var lav. Det betydelige fall i dødeligheten totalt blant transporterte barn i den aktuelle 23-årsperioden har skjedd uten at dødeligheten internt i henvisende sykehus’ neonatalenhet har økt (A. Meberg, upubliserte data). Vi tror at bedre seleksjon av pasienter til transport, og bedre planlegging og gjennomføring av transportene er blant de faktorer som har medvirket til dette. En indikator på dette er også den reduserte andel transporter på nattetid som følge av et bedre lokalt intensivmedisinsk tilbud. Andre undersøkelser av neonatale transporter som en integrert del av et regionalisert system av perinatalmedisinske helsetjenester har på samme måte som hos oss vist en positiv utvikling (8, 11, 12).

Manuskriptet ble godkjent 23.6. 2005. Arbeidet er støttet av prosjektmidler fra Helse Sør.

Anbefalte artikler