Bruk av stent ved benigne tilstander i oesophagus

Oversiktsartikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Benigne perforasjoner og strikturer i oesophagus er i de senere år blitt forsøkt behandlet med selvekspanderende stenter. Vi presenterer her en litteraturgjennomgang om temaet.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Gjennom søk på Pubmed har vi innhentet engelskspråklig litteratur fra perioden 1.1. 1993 – 7.2. 2005 om bruk av slike stenter ved benigne perforasjoner og benigne strikturer i oesophagus.

    Resultater og fortolkning

    Resultater og fortolkning

    . Det er kun publisert små serier og kasuistikker, og det er ikke endelig avklart hvilken plass selvekspanderende stenter skal ha i behandlingen. Erfaringene som er gjort, trekker i retning av at benigne perforasjoner kan vurderes stentet hos selekterte pasienter forutsatt at stentene fjernes etter kort tid. Fjerning av metallstenter kan imidlertid kreve betydelig endoskopisk erfaring. Når det gjelder benigne strikturer, er litteraturen mindre entydig, og det er et høyt antall komplikasjoner når metallstenter brukes på denne indikasjonen. Nye selvekspanderende plaststenter og utvikling av resorberbare stenter kan gi mulighet for midlertidig stenting av oesophagus i fremtiden.

    Abstract

    Background.

    In recent years, self-expanding stents have been used to treat benign perforations and strictures of the oesophagus.

    Methods.

    We conducted a PubMed search of literature from January 1st 1993 to February 7th 2005 on the use of self-expanding stents in benign oesophageal conditions.

    Results.

    Only case reports and minor series are published in the literature; further studies are needed in order to define the future role of stents in benign disease. Present experience indicates that self-expanding metal stents can be used in benign perforations of the oesophagus, provided that the stent is removed once the perforation has healed. Removing such stents may, however, require significant endoscopic experience. When stents are used in benign strictures, a high number of complications should be expected; the literature is more ambiguous as to whether or not this procedure should be recommended. The development of retrievable plastic stents and bio-absorbable stents could alter the use of stents in the future.

    Artikkel

    Perforasjoner og strikturer i oesophagus er tilstander som kan representere betydelige utfordringer. Det finnes flere behandlingsalternativer, og i de senere år har også selvekspanderende stenter vært forsøkt ved disse tilstandene. Mens selvekspanderende metallstenter er et etablert behandlingsalternativ i palliativt øyemed ved maligne perforasjoner og strikturer, er bruk ved benigne tilstander mer omdiskutert. Vi presenterer her en litteraturoversikt over det som hittil er publisert om stenting av benigne perforasjoner og strikturer i oesophagus, og diskuterer om stent bør inngå som et behandlingsalternativ ved slike tilstander.

    Metode

    Metode

    Etter søk på Pubmed har vi innhentet engelskspråklige artikler som omhandler innleggelse av selvekspanderende stenter ved benigne perforasjoner og strikturer i oesophagus. Vi brukte søkeordene «oesophagus/esophagus/oesophageal/esophageal», «stent» og «benign», og gjorde separate søk med tilleggsordene «perforation», «stricture» og «stenosis». Vi foretok også brede søk med ordene «oesophagus/esophagus/oesophageal/esophageal» sammen med «stent». Søket var begrenset til perioden 1.1. 1993 – 7.2. 2005. Artikler som omhandler metallstent brukt på øsofagotrakeale fistler, strikturer etter stråleterapi og anastomosestrikturer er ikke tatt med, da disse tilstandene ofte foreligger i en malign kontekst. All litteratur om selvekspanderende plaststenter er kartlagt. Stentbehandling av akalasi er ikke omtalt.

    Resultater og diskusjon

    Resultater og diskusjon

    Det er ikke publisert randomiserte studier der man sammenlikner bruk av selvekspanderende stenter med andre behandlingsformer ved benigne perforasjoner eller strikturer i oesophagus. Studier der man sammenlikner selvekspanderende metallstenter og selvekspanderende plaststenter foreligger heller ikke. Vi diskuterer først metallstenter, deretter plaststenter.

    Selvekspanderende metallstenter

    Selvekspanderende metallstenter

    Benign oesophagusperforasjon. Vi fant 24 artikler om i alt 40 pasienter med selvekspanderende metallstent etter perforasjoner. De fleste er kasuistikker med 1 – 4 pasienter. I 17 artikler anbefales stent, i to artikler er det ingen klar anbefaling, og to forfattere mener stenter ikke bør brukes ved benign oesophagusperforasjon. Konklusjonen i tre oversiktsartikler er at stent egentlig ikke er noe alternativ i denne situasjonen, men to av dem åpner likevel for at stent kan brukes hos selekterte pasienter hvor annen behandling er utelukket (1) – (24).

    Den vanligste årsaken til benign oesophagusperforasjon er iatrogen skade i forbindelse med endoskopi, dilatasjon, intubasjon med ventrikkelsonde eller sklerosering av oesophagusvaricer. Så lenge diagnosen stilles tidlig og kontaminasjonen utenfor oesophagus er minimal, kan slike perforasjoner vanligvis behandles konservativt med antibiotika og faste.

    Behandlingsprinsippet ved større oesophagusperforasjoner er å hindre videre kontaminering fra perforasjonen og å sikre tilfredsstillende drenasje av infiserte områder. Resultatet blir best ved en aggressiv tilnærming med definitiv kirurgi innen 12 – 24 timer. Anbefalt behandlingsmetode er da primær lukking av perforasjonen (ev. med tegmentering) og drenasje av mediastinum/pleura. Ved diagnose etter 24 timer vil pasienten ofte være utilgjengelig for primær kirurgisk lukking pga. forurensning av mediastinum og pleura. Alternative behandlingsmetoder er da ekstensiv kirurgi med oesophagusreseksjon/-eksklusjon, etablering av en kontrollert fistel med T-tube eller intervensjon begrenset til drenasje av infiserte områder. Transøsofageal endoskopisk drenasje og bruk av rigide plastproteser er også beskrevet (25, 26).

    I de senere år er også selvekspanderende, dekkede metallstenter foreslått som et alternativ i denne situasjonen. Stentene er delvis dekket av en polyuretanmembran som ekskluderer perforasjonen. I tillegg må abscesshuler i mediastinum og thorax dreneres. Stentene er stort sett brukt på selekterte, eldre pasienter der diagnosen er blitt stilt sent eller der annen behandling ikke har ført frem. Pasientene har ikke vært egnet for større kirurgisk intervensjon. I 17 artikler er det presentert gode resultater med denne behandlingsformen.

    To forfattere går imidlertid imot stenting ved perforasjon. Den første publiserte artikkelen om emnet presenterer en pasient som døde av massiv hematemese åtte uker etter stentinnleggelse. Obduksjon viste diffus nekrose i oesophagus, og man mente at årsaken kunne være iskemi på grunn av protrahert mediastinitt og stentens radiale ekspansjonskraft. Det ble konkludert med at stent må legges inn tidlig, før det oppstår iskemi i oesophagus (21). I den andre var det kompresjon av luftveier i løpet av første døgn og senere trakeoøsofageal fistel etter nedleggelse av stent. Pasienten hadde en iatrogen perforasjon i proksimale oesophagus etter endoskopi (14). Muligheten for tidlige komplikasjoner som dette må tas med når man vurderer bruk av stent ved benigne oesophagusperforasjoner.

    Benigne strikturer. I 38 artikler med i alt 100 pasienter omtales bruk av metallstent ved benigne strikturer (tab 1). Ti forfattere mener at stent ikke bør brukes pga. hyppige komplikasjoner, 14 forfattere er positive. En forfatter gir ingen anbefaling. De resterende 13 artiklene er oversiktsartikler. I tre av disse går man mot stentbruk ved strikturer, i fire er synet at stent kan brukes i helt spesielle situasjoner, mens man ikke kommer med noe klart råd i de siste seks (4, 14, 22) – (24, 27) – (59).

    Tabell 1

    Selvekspanderende metallstent ved benigne strikturer i oesophagus 1993 – 2005

    Førsteforfatter

    År

    Antall pasienter

    Oppfølgingstid (md.)

    Komplikasjoner til stent

    Anbefalt stent?

    Okano (27)

    2005

    1

    29

    Vevshyperplasi

    Ikke klart angitt

    Hutcheon (28)

    2004

    Oversiktsartikkel

    Ikke angitt

    Ikke angitt

    Ikke klart angitt

    Cheng (29)

    2003

    3

    12

    Ikke angitt

    Ja

    Forte (30)

    2003

    Ikke angitt

    Ikke angitt

    Ny striktur

    Ikke klart angitt

    Pouderoux (31)

    2003

    1

    30

    Ingen

    Ja

    Shim (32)

    2003

    Oversiktsartikkel

    Ikke angitt

    Migrasjon, ny striktur, smerte, refluks

    Ikke klart angitt

    Wadhwa (4)

    2003

    3

    5

    Cervikal diskitt, striktur

    Nei

    Moses (33)

    2002

    Oversiktsartikkel

    Ikke angitt

    Ikke angitt

    Ikke klart angitt

    Petruzziello (34)

    2002

    Oversiktsartikkel

    Ikke angitt

    Ny striktur, vevshyperplasi, migrasjon

    Ikke klart angitt

    Ackroyd (35)

    2001

    2

    18

    Ny striktur, trakeoøsofageal fistel, migrasjon

    Nei

    Catnach (36)

    2001

    3

    24

    Aortoøsofageal fistel, ny striktur

    Nei

    Lee (37)

    2001

    Oversiktsartikkel

    Ikke angitt

    Ikke angitt

    Ikke klart angitt

    Morgan (38)

    2001

    Oversiktsartikkel

    Ikke angitt

    Ny striktur

    Nei, bare unntaksvis

    Viiala (39)

    2001

    1

    36

    Ny striktur, refluks, øsofagitt

    Nei

    Chen (40)

    2000

    1

    24

    Ny striktur

    Nei

    Cordero (41)

    2000

    5

    Ikke angitt

    Ny striktur, migrasjon

    Ja (eldre, inoperable)

    Cowling (42)

    2000

    Oversiktsartikkel

    Ikke angitt

    Ny striktur

    Nei

    Fiorini (43)

    2000

    10

    12

    Migrasjon, ny striktur, smerte

    Ja

    Macdonald (14)

    2000

    1

    36

    Ny striktur, trakeoøsofageal fistel

    Nei

    McGrath (22)

    2000

    (Lederartikkel)

    Ikke angitt

    Ny striktur

    Nei

    Pintus (44)

    2000

    1

    3

    Ingen

    Ja

    Song (45)

    2000

    24

    13

    Ny striktur, smerter, migrasjon

    Ja

    Boulis (46)

    1999

    1

    7

    Epidural abscess

    Nei

    Dumonceau (23)

    1999

    Oversiktsartikkel

    Ikke angitt

    Ikke angitt

    Nei, bare unntaksvis

    Sandha (47)

    1999

    27 (oversiktsartikkel)

    Ikke angitt

    Ny striktur, migrasjon, refluks, smerte, trakeoøsofageal fistel, blødning

    Nei, bare unntaksvis

    Hramiec (24)

    1998

    21 (oversiktsartikkel)

    Ikke angitt

    Ny striktur, migrasjon, refluks, trakeoøsofageal fistel, blødning, mors

    Nei

    Foster (48)

    1997

    3

    12

    Ingen

    Ja

    Song (49)

    1997

    12

    35

    Ny striktur, migrasjon

    Nei

    Song (50)

    1997

    5

    8

    Ny striktur, migrasjon

    Ja

    Tan (51)

    1997

    4

    14

    Ny striktur

    Ja

    Zhining (52)

    1997

    3

    Ikke angitt

    Smerte

    Ja

    Moores (53)

    1996

    5

    12

    Migrasjon

    Ja

    Strecker (54)

    1996

    1

    17

    Ny striktur

    Nei

    Foster (55)

    1995

    1

    6

    Ingen

    Ja

    Grundy (56)

    1994

    1

    Ikke angitt

    Refluksøsofagitt

    Ja

    Kozarek (57)

    1994

    Oversiktsartikkel

    Ikke angitt

    Ikke angitt

    Nei

    Song (58)

    1994

    3

    14

    Migrasjon

    Nei

    Cwikiel (59)

    1993

    5

    8

    Ny striktur

    Ja

    Den vanligste årsaken til benigne strikturer i oesophagus er syreindusert striktur (50 – 75 %), etterfulgt av Schatzkis ring, etseskader og skleroterapi. Strikturer kan også oppstå i anastomoser, etter stråleterapi eller som komplikasjon til behandling av akalasi (60).

    Syreinduserte strikturer behandles vanligvis med syrenøytraliserende medikasjon og gjentatte dilatasjoner. 80 – 90 % vil til slutt kunne helbredes med dette. Dilatasjoner etterfulgt av steroidinjeksjon i strikturen angis å utsette behovet for nye dilatasjoner (61). Ved refraktære strikturer kan kirurgi i form av oesophagusreseksjon eller -dilatasjon etterfulgt av antirefluksoperasjon vurderes. Tidligere ble det også forsøkt rigide plaststenter, men bruk av slike var forbundet med et høyt antall komplikasjoner (62).

    Selvekspanderende metallstent er altså foreslått som alternativ til kirurgi ved refraktære strikturer. Tilgjengelige artikler omhandler kun små materialer, med 1 – 24 pasienter. I samtlige er det beskrevet komplikasjoner ved behandlingen, men forfatterne konkluderer ulikt. De som mener at stentinnleggelse på benign oesophagusstriktur ikke er å anbefale, har fulgt sine pasienter i gjennomsnittlig 22 måneder. Hos de 14 forfatterne som er positive til stent hos selekterte pasienter, er gjennomsnittlig oppfølgingstid på under 12 måneder. Det er kjent fra både maligne og benigne tilstander i oesophagus at komplikasjoner oppstår når stentene blir liggende en tid, og 12 måneder er ikke lenge i denne sammenhengen. Pasienter med benign oesophagusstriktur har ikke spesielt kort forventet levetid, og en stent kan skape problemer etter flere år.

    Komplikasjoner ved bruk av stent. Det dreier seg om migrasjon (hos opptil 60 %), nye strikturer proksimalt og distalt for stenten (hos opptil 50 %), innvekst av granulasjonsvev, perforasjon av oesophagus, fistler til luftveier eller store kar og blødninger og smerter (35, 47). Til og med epidural abscess er beskrevet (46), og dødeligheten etter stentinnleggelse i oesophagus er angitt å være 0 – 1,4 % (34). Komplikasjonene kan i noen tilfeller komme etter lang tid. Catnach & Barrison beskriver et tilfelle av aortoøsofageal fistel med dødelig utgang to år etter stentinnleggelse på benign striktur (36).

    Fjerning av selvekspanderende metallstenter. For å unngå komplikasjonene anbefales det at stentene fjernes når perforasjonen er tilhelet eller strikturen remodellert. Dette ble gjort av flertallet av forfatterne som er positive til stent ved perforasjoner og av enkelte som anbefaler stent ved strikturer. Flere har antydet at stenter brukt på perforasjon bør fjernes innen to måneder (2, 49). Stentene bør kanskje ligge lenger ved strikturer, fordi remodellering av strikturer tar lengre tid enn tilheling av perforasjoner. Fordi den udekkede delen av eksisterende metallstenter ofte inkorporeres i slimhinnen eller dekkes av granulasjonsvev, kan fjerning i mange tilfeller være vanskelig og kreve betydelig endoskopisk erfaring. Selv om det er beskrevet teknikker for å forenkle stentfjerning og de fleste stenttyper angivelig skal kunne fjernes, mener flere forfattere at dagens selvekspanderende metallstenter må ses på som permanente og som umulige å fjerne (1, 8, 35).

    Selvekspanderende plaststent

    Selvekspanderende plaststent

    Ved stentbehandling av benigne perforasjoner og strikturer i oesophagus vil midlertidig eller forbigående stenting gi minst fare for komplikasjoner. Polyflex – en ny selvekspanderende plaststent – kan kanskje gi mulighet for dette. Den består av polyester og er utformet som et sylindrisk nett, på samme måte som metallstentene. Innsiden er dekket av en silikonmembran i hele stentens lengde. Tilgjengelige stenter har diameter på 16 – 21 mm og lengde 40 – 150 mm.

    Denne stenten ble første gang omtalt i 2001, og det foreligger nå 14 artikler som omhandler bruk i oesophagus (63) – (76). I sju artikler med totalt 30 pasienter beskrives bruk ved benigne strikturer og perforasjoner (70) – (76). Her omtales også strikturer etter kirurgi og radioterapi samt anastomosesvikt. Seks av sju forfattere er positive til midlertidig bruk av denne stenten. Bortsett fra noe hypergranulering ved den proksimale ende gir plaststenten betydelig mindre vevshyperplasi i oesophagus enn tilsvarende stent av metall. Dette medfører at den lett kan fjernes når den underliggende skade er tilhelet, selv etter flere måneder. Stenten skal ha like god ekspansjonkraft som metallstentene og er, ifølge forfatterne, billigere.

    Plaststenten har imidlertid også noen negative sider. Over halvparten av forfatterne rapporterer problemer med migrasjon selv om plaststentens proksimale del er utvidet 20 – 25 % for å motvirke dette. Fiksasjon av stenten med endoklips har ikke fungert tilfredsstillende (74). Små plasttagger på siden av stenten (engelsk: «studs») har vært brukt for å hindre migrasjon av plaststenter i luftveiene, men tilsvarende modifisering er ikke tilgjengelig for stenter i oesophagus og vil også kunne gjøre fjerning vanskeligere (77). Videre måler diameteren på applikatorutstyret hele 10 mm, og symptomgivende stenoser i oesophagus krever derfor oftest predilatasjon ved bruk av plaststent. Diameteren på tilsvarende applikatorutstyr for metallstent er 5 – 8 mm. Den ene forfatteren som er negativ til bruk av plaststent, forsøkte med en slik hos to pasienter med benigne strikturer. Hos den ene klarte man ikke å passere strikturen med applikatoren. Den andre fikk tidlig stentmigrasjon. Forfatteren etterlyser mer erfaring med stenten (71).

    Fremtidige stenter?

    Fremtidige stenter?

    Fra Kina foreligger det rapporter om en nitinolbasert stent, hovedsakelig brukt hos akalasipasienter. Denne stenten trekker seg sammen ved lave temperaturer (for eksempel kaldt vann) og skal derfor være lettere å fjerne enn tradisjonelle metallstenter (29, 52).

    Resorberbare stenter, som eventuelt kunne forhindre langtidskomplikasjoner, har også vært forsøkt. Hittil har slike stenter hatt utilstrekkelig ekspansjonskraft. De er også blitt absorbert før oesophagus er blitt remodellert (78).

    Refluksproblemer oppstår når stenter legges gjennom cardia. En dekket stent, med en antirefluksventil til bruk i distale oesophagus, er til utprøving, og vil kanskje kunne redusere refluksproblemet (79).

    Termoplastiske stenter, som blir myke ved elektrisk oppvarming og stivner igjen ved kroppstemperatur, har vært forsøkt eksperimentelt på hunder. Disse kan formes etter anatomien og tenkes brukt i anatomisk vanskelige områder som cardia og pylorus (80).

    Det er ikke utenkelig at det etter hvert vil bli utviklet bedre metoder for endoskopisk bruk av vevslim for tetting av perforasjoner i oesophagus. Dette har allerede vært forsøkt ved øsofagobronkial fistel (81).

    Konklusjon

    Konklusjon

    Tilgjengelig litteratur om bruk av selvekspanderende stenter ved benigne perforasjoner eller strikturer i oesophagus begrenser seg til kasuistikker og små serier. Det er derfor ikke avklart hvilken plass stenting skal ha ved disse tilstandene. Erfaringene trekker i retning av at benigne perforasjoner kan vurderes stentet hos selekterte pasienter forutsatt at stentene fjernes etter kort tid. Man skal imidlertid være oppmerksom på at metallstenter kan være svært vanskelige å fjerne. Behandling av benigne strikturer med dagens metallstenter anbefales foreløpig kun unntaksvis hos utvalgte pasienter pga. risiko for komplikasjoner over tid. Selvekspanderende plaststenter og utvikling av resorberbare stenter kan gi mulighet for midlertidig stenting og vil kunne bli et alternativ i fremtiden.

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media