Diskusjon
Det vitenskapelige grunnlag for valg av samarbeidsmodeller mellom sykehus og sykehjem synes å være svakt. Nødvendigheten av et slikt samarbeid er først og fremst påpekt i politiske dokumenter. Sykehjemsreformen i 1988 gav verken et økonomisk incitament eller en lovpålagt plikt til å inngå slikt samarbeid, selv om det ble uttrykt sterk vilje til å styrke sykehusgeriatrien, iverksette områdevirksomhet og til å forankre sykehjemmene faglig i spesialisthelsetjenesten. Dette sluttet også Stortingets sosialkomité seg til (8). Det er først med den nye lov om spesialisthelsetjenester at helsepersonell i sykehus har fått plikt til å gi råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevd for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver. Spesialisthelsetjenesten kan ifølge merknadene til loven ikke unnlate å oppfylle veiledningsplikten under henvisning til ressurser eller arbeidsbelastning. Dette er også en absolutt plikt i den forstand at veiledning skal gis av eget tiltak eller etter anmodning fra kommunehelsetjenesten og omfatter alle forhold som knytter seg til undersøkelse, behandling, pleie, omsorg eller rehabilitering.
Det er vår erfaring gjennom 11 års reisevirksomhet at det nettopp er veiledningsdelen av virksomheten som oppfattes som mest nyttig av både legene, pleierne og teamet selv. Det er en type veiledning som går begge veier. Vi som reiser ut får et inngående kjennskap til helsetjenestetilbudene i den enkelte kommune og hvordan samarbeidet med sykehuset oppleves fra deres perspektiv. Vi blir kjent med sykehjemmene, vet hvilke pasienter i sykehuset som kan skrives tidlig ut fordi ressursene er til stede lokalt for en tett oppfølging av pasienten. Vi har nok også fått en større forståelse av de lokale helsearbeideres ønske om å legge inn sykehjemspasienter for en diagnostisk avklaring. Terskelen er lav for innleggelse til somatisk utredning av en sykehjemspasient i de tilfeller der resultatet vil få betydning for hvilke ressurser som skal settes inn i det videre forløp. Samtidig er sykehjemmene raske til å ta unna pasienter som fra sykehusets side oppfattes som utskrivningsklare. Mange innleggelser unngås fordi vi kjenner hverandre så godt at råd og veiledning kan gis i tide per telefon. Vi har lagt stor vekt på tilgjengelighet fra teamets side per telefon eller videokonferanser.
Innad i sykehuset bidrar teamet med funksjonsutredning, vurdering av rehabiliteringspotensialet hos gamle pasienter med akutt sykdom eller skade, og fungerer som brobygger ut mot kommunehelsetjenesten når det gjelder spørsmål om hvilket omsorgsnivå pasienten vil ha behov for etter utskrivning. På den måten blir teamet også involvert i vurdering av pasienter som ligger i andre avdelinger enn den geriatriske. Men den høye omløpshastigheten av pasienter ved sykehuset og den reduserte liggetiden ved de medisinske avdelingene fører til at langt fra alle pasientene som kunne ha behov for teamets intervensjon, oppnår dette.
En av svakhetene ved organisering av områdedagen, slik det også fremkom i evalueringen, har vært sviktende intern kommunikasjon i kommunehelsetjenesten. Dette kan medføre at deler av både helse-, pleie- og omsorgstjenestene ikke er kjent med at teamet kommer, og følgelig heller ikke har hatt mulighet til å fremme sine ønsker om hvordan teamet skal brukes. Det er gjerne lederne som setter dagsordenen. Manglende kommunikasjon medfører likeledes at fremmøtet kan være vekslende. Selv om evalueringen viste at primærlegenes holdning til teamet og nytten av teamets arbeid var svært positiv, hadde det fra vårt synspunkt vært ønskelig om sykehjemslegene i større grad hadde satt av tid til å være til stede under områdedagen.
Vi er i tvil om nytten av tradisjonell kateterundervisning, selv om enkelte kommuner ønsker å bruke områdedagen til en faglig oppdatering. Det er først og fremst gjennom en dialog, der helsearbeiderne i kommunen selv tar opp et problemkompleks de strever med, at nytten av intervensjonen tydeligst merkes.
Vi registrerer at stadig flere pasienter utredes for demens i primærhelsetjenesten. Der henvisningene før gav få opplysninger utover symptomet glemsomhet, vedlegges nå nesten alltid resultatene av Mini Mental Status (MMS) og klokketest, samt komparentopplysninger fra pårørende. Mens bruk av tunge psykofarmaka ved vanskelig atferd hos sykehjemsbeboerne tidligere var svært vanlig, har legemidlene nå blitt færre og dosene lavere. Mens bare ett av sykehjemmene i 1993 hadde en skjermet enhet, er det i dag bare én kommune som mangler dette tilbudet. Det er gjennom endret praksis hos dem vi samarbeider med at vi får bekreftelse på nytten av vår virksomhet.
Det er to faktorer ved siden av tverrfagligheten vi har sett som avgjørende for den positive evalueringen teamet har fått av sitt arbeid. Det ene er kontinuiteten i tilbudet. Vi forplikter oss til å komme tilbake gang på gang. Det medfører at kontakten holdes ved like også mellom besøkene slik at primærhelsetjenesten har kontinuerlig tilgang på konsulent- og veiledningsvirksomhet. Det andre er lydhørhet for behovene som helsearbeiderne i kommunene har. Det er på deres premisser dialogen føres. Vi kommer ikke som spesialister med ferdige fasitsvar, men opplever at gjensidig respekt for hverandres ståsted er det som skaper de beste løsningene.
Svarene som ble gitt fra helsepersonell i kommunen i forbindelse med evalueringen, avspeiler subjektive oppfatninger av opplevd nytte og gir ikke nødvendigvis det sanne bilde av virkeligheten. Men på et felt hvor gode studier er så godt som fraværende, gir en omfattende evaluering av dette slaget i det minste en indikasjon på at man er på rett vei.