Diskusjon
I den tiende versjonen av det internasjonale kodeverket for diagnoser (ICD-10), som ble tatt i bruk fra 1999, er fødsler definert entydig ved at det er brukt en diagnose i området O80 – O84 (forløsning). I veiledningen til den norske versjonen av kodeverket står det at bruk av forløsningsdiagnose er frivillig når det også er brukt andre diagnoser som betegner sykdommer eller komplikasjoner ved svangerskap og fødsel. Logikken hadde vært klar dersom veiledningen hadde lagt opp til en ensartet kodepraksis. Fordi forløsningsdiagnoser ikke brukes konsekvent (11), var det nødvendig å utvide seleksjonskriteriene slik det er vist i tabell 1.
Det er god overensstemmelse mellom våre tall og fødselstallene som oppgis av Statistisk sentralbyrå (tab 2) og Medisinsk fødselsregister (e-tab 3). Full overensstemmelse mellom de ulike registrene kan ikke forventes, blant annet på grunn av ulik praksis når det gjelder registrering av hjemmefødsler og dødfødsler. I 2000 ble det registrert 231 flere fødsler ved Medisinsk fødselsregister enn i Norsk pasientregister, en forskjell på 0,4 %, som i vår sammenheng er av liten betydning (e-tab 3). I 1999 rapporterte sykehusene 17 flere keisersnitt til Medisinsk fødselsregister enn til Norsk pasientregister (11), i 2000 var det 30 flere keisersnitt ved Medisinsk fødselsregister (e-tab 3). Slike forskjeller er ubetydelige, og andelen av fødslene i Norge som skjer ved keisersnitt i 1999 (12,8 %) og i 2000 (13,0 %) blir praktisk talt den samme uavhengig av om tall fra Norsk pasientregister eller Medisinsk fødselsregister legges til grunn.
Keisersnittsandelen kan beregnes på forskjellige måter. I oversiktene fra Medisinsk fødselsregister oppgis antall barn født etter keisersnitt per 100 fødte barn, både levende og døde, med svangerskapsvarighet over 16 uker (1). I de årlige nordiske oversiktene over helsestatistikk, hvor Norsk pasientregister leverer de norske opplysningene om keisersnitt, er definisjonen antall kvinner forløst med keisersnitt per 100 levendefødte barn (4), mens vi regner keisersnittsraten som andelen kvinner som ble forløst med keisersnitt regnet i prosent av det totale antall kvinner som har gjennomgått en fødsel. For 1999 og 2000 oppgir Medisinsk fødselsregister 13,3 % og 13,5 % keisersnitt (1), mens andelen blir 12,8 % og 13,0 % hvis man bruker kvinner som enhet og ikke regner i prosent av fødte barn. Forskjellen skyldes flerlingfødslene. Ved sammenlikning av rater fra forskjellige kilder (fig 1) må man ta hensyn til at de er kalkulert på forskjellig måte.
Et keisersnitt er en laparotomi og krever et sykehusopphold. Med vel 8 000 keisersnitt årlig er dette den hyppigste laparotomi utført hos innlagte pasienter.
Keisersnittsraten var nokså stabil gjennom størstedelen av 1990-årene (fig 1), men det er en markant økning i slutten av 2000 (fig 2). Denne økningen faller i tid sammen med Hannah og medarbeideres artikkel om keisersnitt ved seteleie, som ble publisert i The Lancet i oktober 2000 (7). Fordi artikkelen fikk stor medieomtale og utløste en debatt som fortsatt pågår, er det nærliggende å anta en årsakssammenheng. Det er imidlertid bare omtrent en tredel av økningen i keisersnittene som kan forklares ved økt bruk av keisersnitt ved seteleie. Liknende observasjon er gjort i Danmark, hvor keisersnittsfrekvensen økte fra 12,9 % i 1997 til 17,2 % i 2001, og hvor det ble vist at 29 % av økningen fra 2000 til 2001 skyldtes økt bruk av keisersnitt ved seteleie (10).
En av de første konsensuskonferansene i USA i 1980 hadde keisersnitt som tema. Bakgrunnen var at keisersnittsraten hadde økt fra 5 % til vel 15 % i løpet av mindre enn ti år, uten at det var resultat av en bevisst og styrt prosess. Nærmere analyser viste at økningen gjaldt alle indikasjoner (14), slik at terskelen for å gjøre keisersnitt generelt var blitt lavere. Dette var også konklusjonen i en internasjonal studie (15). De svenske helsemyndighetene har nylig analysert økningen i keisersnitt i samarbeid med fagmiljøene (13). Det er flere bakgrunnsfaktorer som har bidratt til økningen: De førstegangsfødende er blitt eldre, andelen førstegangsfødende har økt, og andelen av de fødende som tidligere er forløst med keisersnitt, er økt. Fødsel av flerlinger har også økt vesentlig de siste årene. Imidlertid ser det ut til at det har vært en generell økning av keisersnitt for alle indikasjoner, og en av konklusjonene i den svenske rapporten er at det ved enkelte sykehus gjøres for mange keisersnitt (13). Et norsk initiativ for å optimalisere bruk av keisersnitt og redusere variasjonene var det såkalte gjennombruddsprosjektet, som omfattet de fleste fødeavdelingene i landet. Det ble avsluttet i 1999 (16).
Siden økningen av keisersnitt i Norge fra 2000 til 2001 i hovedsak skyldes andre tilstander enn seteleie, antar vi at terskelen for å utføre keisersnitt generelt er blitt lavere. Vi har ingen tall til sammenlikning, men vi antar at det økende antallet kvinner med psykiatriske diagnoser som forløses med keisersnitt er et nytt fenomen som kan tilskrives såkalt selvbestemt keisersnitt. Vi er kjent med at flere fødeavdelinger utfører elektivt keisersnitt når pasientene ikke ønsker vaginal fødsel. Når man opererer uten klare medisinske indikasjoner, kan det være problematisk å sette en diagnose.
Keisersnittshyppigheten er en viktig indikator på utviklingen innen fødselshjelpen. Det er viktig å monitorere og dokumentere utviklingen for å vite hva som skjer nasjonalt, også av hensyn til internasjonale sammenlikninger (17). Svært høye nasjonale rater rapporteres nå internasjonalt, for eksempel i Mexico 26 % (18), Hongkong 27 % (19), Brasil 27 % og Chile 40 % (20). I de to siste landene er det særlig privat sektor som trekker opp (21, 22).
Forskjellige strategier har vært prøvd for å påvirke fagfolks praksis og for å få redusert antall keisersnitt, men hittil har dette vært lite effektivt (23). Det er imidlertid ikke tvil om at helsetjenestens finansieringsform i mange land har ført til stor økning av keisersnittstallene (20) – (22, 24, 25). Det er verdt å reflektere over at innsatsstyrt finansiering basert på diagnoserelaterte grupper i prinsipp innebærer at det også i Norge er et økonomisk incentiv til å gjøre flere keisersnitt.
En enquête i 2001 viste at 98 % av norske gynekologer ville foretrekke vaginal fødsel fremfor planlagt keisersnitt dersom de skulle velge forløsningsmåte for seg eller sin partner (26). Til tross for gynekologenes konservative holdning til keisersnitt er det altså kommet en betydelig økning de siste to årene, slik at over 15 % av fødslene her i landet nå skjer ved keisersnitt. Beslutningsprosessene omkring planlagte keisersnitt bør studeres nærmere for å analysere årsakene til økningen.