Langtidseffekter etter kappefeltsbehandling for Hodgkins lymfom

Aktuelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Tidligere kreftbehandling kan medføre en økt livstidsrisiko for helseproblemer.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    En etterundersøkelse ble gjennomført med henblikk på brystkreft og generelle helseproblemer blant kvinner som ≥ 10 år tidligere hadde fått kappefeltsbehandling for Hodgkins lymfom, før de fylte 40 år. Kontrollgruppen ble dannet fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT -2).

    Resultater.

    Resultater.

    Hos to pasienter ble det funnet cancer mammae, og 44 % rapporterte nedsatt helsetilstand mot 26 % i kontrollgruppen.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Seneffekter etter kreftbehandling kan resultere i helseproblemer mange år etterpå, blant annet i utvikling av kreft. I samsvar med litteraturen anbefales det at kvinner som før 30-årsalderen har fått kappefeltsbehandling, undersøkes med mammografi årlig, første gang ti år etter strålebehandlingens avslutning. Helsepersonellet bør bli mer oppmerksom på økt risiko for helseproblemer blant overlevende etter kreft.

    Abstract

    Background.

    Cancer survivors have an increased risk of life-long health problems that may be associated with their treatment.

    Methods.

    78 women who 10 years or more ago at an age of below 40 had received mantle field radiotherapy for Hodgkin’s lymphoma were examined for breast cancer and general health problems. Women in a population-based survey served as a control group.

    Results.

    Breast cancer was found in two of the 78 patients; 44 % reported impaired health (control group: 26 %).

    Interpretation.

    Late-onset effects from successful cancer treatment may increase the risk of health problems and, for some, the development of cancer. In agreement with the literature we recommend that women with mantle field irradiation before the age of 30 are given annual mammography starting 10 years after radiotherapy. Health care professionals who see cancer survivors should be aware of these patients’ risk of health impairment.

    Artikkel

    Femårsoverlevelsen blant norske kreftpasienter er i dag 58 % for kvinner og 50 % for menn (1). Disse oppløftende resultatene medfører at legene og pasientene i økende grad er blitt oppmerksomme på senfølger etter kreftsykdommen som ofte kan relateres til behandlingen. De hyppigste senbivirkninger etter kirurgiske inngrep har vært kjent for legene i mange år. Kunnskapen om langtidseffekter etter kjemoterapi og strålebehandling er derimot sparsom.

    Kjemoterapi og strålebehandling medfører DNA-skader i kroppens normalvev og celledød. Dersom tilstrekkelig mange stamceller forblir uskadd, kan organene gjenoppta sin funksjon en tid etter strålebehandlingen eller kjemoterapien. Permanent celletap etter strålebehandling erstattes som regel med bindevevsproliferasjon og fibrotiske forandringer ledsaget av nedsatt blodsirkulasjon i strålefeltet og redusert organfunksjon. Hos de yngste pasientene registreres veksthemning i strålebehandlet område. Mindre genetiske forandringer kan videreføres til datterceller og kan gi opphav til en ny kreftsvulst mange år etter en helbredende kreftbehandling. Kunnskap om de kroniske bivirkningene etter kreftbehandling er spesielt viktig for krefttyper hos unge pasienter (barnekreft, testikkelkreft og Hodgkins lymfom).

    I Norge har man de siste ti årene tatt opp forskningen om langtidsfølger etter behandling av kreft, spesielt Hodgkins lymfom (2) – (8). Ca. 50 % av pasientene med slikt lymfom er yngre enn 40 år. Avhengig av sykdommens utbredelse har behandlingen lenge bestått av strålebehandling, kjemoterapi eller en kombinasjon av begge behandlingsmodaliteter. Femårsoverlevelse for alle pasienter er 70 %, og 90 % for pasienter som var under 40 år da diagnosen ble fastsatt. Frem til ca. 1995 var det vanlig å gi store strålefelt som inkluderte alle lymfestasjoner ovenfor eller nedenfor diafragma. Det ble anvendt stråledoser på ca. 40 Gy, gitt over 4 – 4 1/2 uke.

    De siste 15 år er det blitt klart at såkalt kappefeltsbehandling ved Hodgkins lymfom (fig 1) kan føre til nedsatt funksjon av skjoldkjertelen (9), kardiale problemer (3) pulmonale problemer (2) og ny kreft (7). Hos kvinner inkluderes også relativt store deler av brystkjertelvevet, og det er påvist forhøyet livstidsrisiko for brystkreft blant kvinner som i ung alder har fått kappefeltsstrålebehandling (10).

    I 2001 inviterte Radiumhospitalet kvinner til en screeningundersøkelse med henblikk på brystkreft hvis de hadde fått kappefeltsbehandling ved hospitalet i ung alder. En sekundær målsetting ved prosjektet var å evaluere pasientenes generelle helsetilstand.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    For å inngå i studien måtte kvinnene oppfylle følgende kriterier:

    • Kappefeltsstrålebehandling i 1975 – 91, mens pasienten var 40 år eller yngre

    • Ingen annen invasiv kreftsykdom før eller etter fastsetting av diagnosen Hodgkins lymfom, med unntak av basalcellekarsinom i hud.

    • I live i mars 2001 og uten sykdomsaktivitet mht. Hodgkins lymfom.

    Behandlingsrelaterte variabler ble ekstrahert fra Radiumhospitalets pasientregister. Den polikliniske konsultasjonen omfattet klinisk undersøkelse og mammografi, eventuelt supplert med ultralydundersøkelse og cytologisk/histologisk prøvetaking. Før konsultasjonen svarte kvinnene på et spørreskjema for å kartlegge helsetilstand, bruk av medikamenter, hyppighet av kontakt med helsevesenet og forhold omkring fødsler. Spørsmålene hadde samme ordlyd som i spørreskjemaet i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT-2) (11).

    Pasientenes svar på spørreskjemaet ble sammenliknet med tilsvarende informasjon gitt av kvinner i samme alder uten tidligere kreftdiagnose i HUNT-2. Forholdet mellom pasientene og HUNT-2 kohorten var 1 : 3.

    Statistikk

    Statistikk

    Deskriptive metoder ble benyttet (median, spredning) og khikvadrattest og Wilcoxons test. Statistisk signifikans forutsatte en p-verdi < 0,01. Klinisk relevante forskjeller krevde en p-verdi ≤ 0,01 og en tallmessig differanse mellom sammenlikningsgruppene på minst 10 %.

    Resultater

    Resultater

    Pasienter

    Pasienter

    78 av 104 inviterte kvinner svarte på spørreskjemaet og møtte til undersøkelsen, mens 12 pasienter bare svarte på spørreskjemaet. 14 pasienter svarte ikke i det hele tatt på invitasjonen. Det var ingen statistisk forskjell mellom de 26 kvinnene uten poliklinisk undersøkelse og de undersøkte 78 kvinner med henblikk på alder, initialt sykdomsstadium eller behandling.

    Ved strålebehandlingen hadde 60 av de 78 kvinnene vært yngre enn 30 år (tab 1). 34 pasienter hadde fått strålebehandling alene, mens 44 hadde i tillegg fått kjemoterapi, 35 kvinner hadde fått minst ett barn etter sin kreftbehandling.

    Tabell 1  

    Demografiske parametere og sykdomsvariabler blant 78 kvinner som har fått kappefeltsbestråling for Hodgkins lymfom i en alder av 40 år eller mindre. (Kvinnene gjennomgikk en klinisk undersøkelse ti år eller mer etter behandlingen)

    Variabel

    Antall pasienter

    78

    Alder ved kappefeltsbehandling (år)

    27 (9 – 40)¹

    ≤ 20

    17

     21 – 30

    43

     31 – 40

    18

    Sykdommens utbredelse

     Begrenset

    65

     Utbredt

    13

    Behandling

     Strålebehandling alene

    34

     Strålebehandling + kjemo terapi²

    44

    Observasjonstid(år)³

    19 (10 – 26)¹

    Alder ved poliklinisk undersøkelse (år)

    45 (25 – 62)¹

     ≤ 30

    3

     31 – 40

    20

     41 – 50

    35

     > 50

    20

    Gonadefunksjon/reproduktiv historie⁴

     Menopause før 40-årsalderen

    15

     Nåværende eller tidligere bruk av systemiske østrogener/p-piller

    27

     Regelmessig uterin blødning i 2001/2002

    40

    Antall kvinner med barn etter behandling for Hodgkins sykdom⁵

    35

     1 barn

    12

     2 barn

    15

     ≥ 3 barn

    8

    [i]

    [i] ¹  Median (spredning)

    ²  Inkluderer 5 pasienter med kjemoterapi pga. residiv 

    ³  Intervall mellom initialdiagnose og poliklinisk undersøkelse

    ⁴  6 pasienter ikke svart

    ⁵  7 pasienter ikke svart

    Ingen av pasientene var på forhånd klar over sin økte livstidsrisiko for brystkreft. Ved palpasjon av mammae var det ikke hos noen av pasientene mistanke om ondartet tumor Hos to pasienter ble det ved mammografi og biopsi påvist brystkreft med diameter på 20 og 6 mm. Begge kvinner hadde fått kappefeltsbehandling henholdsvis 20 og 16 år tidligere, mens de var 21 og 32 år gamle. Begge pasienter gjennomgikk ablatio mammae.

    Generell helsetilstand

    Generell helsetilstand

    Flere pasienter hadde tidligere fått påvist lavt stoffskifte, og brukte tyroksin (tab 2). 8 % av pasientene hadde gjennomgått en operasjon i skjoldkjertelen (1 % i kontrollgruppen). Selv om forskjellen ikke er signifikant, tyder resultatene på at flere pasienter enn kontrollguppen opplevde problemer med hjertebank og åndenød. Ca. halvparten av pasientene klaget over vedvarende smerter i nakke, skuldrer og øvre rygg, gjenspeilt ved regelmessig bruk av smertestillende medikamenter, med klinisk signifikante forskjeller til kontrollgruppen (tab 3). Hypoplasi av skulder- og nakkemuskulatur var et vanlig funn. Klinisk relevante forskjeller forelå også med henblikk på regelmessig bruk av hjertemedisiner og blodtrykksmedisiner. Flere pasienter enn kontrollpersoner hadde vært i kontakt med annen- og tredjelinjetjenesten i helsevesenet det siste året.

    Tabell 2  

    Selvrapporterte helseproblemer blant 90 kvinner med helbredet Hodgkins lymfom og en kontrollgruppe av 270 kvinner fra normalbefolkningen. (Alle kvinner svarte på et spørreskjema i forbindelse med en etterundersøkelse)

    Hodgkins lymfom (90 pasienter)

    HUNT-2 (270 kvinner)

    Problem

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    P-verdi

    Lunge – hjerte

    Mye plaget av

    Hjertebank

    5/84

    (6)¹

    6/244

    (3)

    Ikke signifikant²

    Åndenød

    5/86

    (6)

    4/239

    (2)

    Ikke signifikant

    Stoffskifte

    Påvist lavt stoffskifte

    53/86

    (61)

    10/270

    (4)

    < 0,001

    Bruk av tyroksin

    58/88

    (66)

    8/268

    (3)

    < 0,001

    Struma

    4/66

    (6)

    6/267

    (2)

    Ikke signifikant

    Operert i skjoldkjertelen

    7/88

    (8)

    3/264

    (1)

    0,003

    Muskel – skjelett

    Smerter/stivhet i muskler/skjelett

    Av ≥ 3 måneders varighet det siste året

    Totalt

    48/88

    (56)

    157/276

    (58)

    Ikke signifikant

    Nakken

    44/48

    (92)

    71/157

    (45)

    < 0,001

    Skuldrer

    46/48

    (96)

    72/157

    (46)

    < 0,001

    Albuer

    6/48

    (13)

    30/157

    (19)

    Ikke signifikant

    Hender/håndledd

    17/48

    (35)

    46/157

    (29)

    Ikke signifikant

    Øvre del av rygg

    25/48

    (52)

    35/157

    (22)

    < 0,001

    Redusert arbeidsevne i det siste året pga. muskel- og skjelettplager

    I betydelig grad

    15/48

    (31)

    34/157

    (22)

    Ikke signifikant

    Generell helse  3

    Svært god

    20

    56

    44

    74

    0,002

    God

    36

    156

    Ikke helt god

    28

    44

    65

    26

    Dårlig

    6

    4

    [i]

    [i] ¹  Antall svar «ja»/antall svar

    ²  For hvert helseproblem ble sammenlikningen i tabellene 2 – 4 gjort mellom pasienter og HUNT-2 personer

    ³  Bare 269 svar i HUNT-2

    Tabell 3  

    Selvrapportert regelmessig bruk av medisiner og kontakt med helsevesenet blant 90 kvinner med helbredet Hodgkins lymfom og en kontrollgruppe av 270 kvinner fra normalbefolkningen. For sammenlikning, se fotnote 2 under tabell 2

    Hodgkins lymfom

    HUNT-2

    P-verdi

    Medisinbruk

    Smertestillende midler

    67/88 (76 %)¹

      94/227 (41 %)¹

    < 0,001

    Sovemedisin

    7/43 (16 %)

      6/93 (6 %)

    Ikke signifikant

    Beroligende midler

    5/39 (13 %)

    14/93 (15 %)

    Ikke signifikant

    Antidepressiver

    5/42 (12 %)

    4/93 (4 %)

    Ikke signifikant

    Hjertemedisiner

    11/44 (25 %)

    3/89 (3 %)

    < 0,001

    Antihypertensiver

    8/41 (20 %)

    13/268 (5 %)

    0,002

    Kontakt med helsevesenet i de siste 12 måneder

    Allmennpraktiserende lege

    78/90 (89 %)

    182/228 (80 %)

    Ikke signifikant

    Bedriftslege

    10/65 (15 %)

    18/173 (10 %)

    Ikke signifikant

    Lege ved sykehus (uten innleggelse)

    33/71 (47 %)

    49/188 (26 %)

    0,002

    Annen lege²

    21/67 (31 %)

    15/175 (9 %)

    < 0,001

    Fysioterapeut

    18/64 (20 %)

    41/186 (22 %)

    Ikke signifikant

    Kiropraktor

    10/65 (15 %)

    4/176 (2 %)

    < 0,001

    Homøopat

    6/62 (10 %)

    12/178 (7 %)

    Ikke signifikant

    [i]

    [i] ¹  Personer uten entydig svar (ja/nei) ble ekskludert

    ²  Fortrinnsvis privatpraktiserende spesialist

    Antall kvinner med uføretrygd var mer enn fordoblet sammenliknet med personene i HUNT-2 (tab 4). Bare 56 % av pasientene beskrev sin generelle helse som god eller svært god. Det tilsvarende tall fra HUNT-2 er 74 %.

    Tabell

    Tabell 4  Arbeidssituasjonen og offentlige ytelser (trygde- og sosialetater, arbeidsmarked) blant 90 kvinner med helbredet Hodgkins lymfom og en kontrollgruppe av 270 kvinner fra normalbefolkningen. For sammenlikning, se fotnote 2 under tabell 2

    Hodgkins lymfom

    HUNT-2

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    P-verdi

    Arbeidssituasjon

    Arbeidsledig/permittert

    0

    (0)

    13

    (5)

    Ikke signifikant

    Ikke i arbeid utenfor hjemmet

    25

    (28)

    46

    (17)

    0,004

    Bruk av trygderettigheter

    Sykepenger

    3/60

    (5)

    8/183

    (4)

    Ikke signifikant

    Attføringspenger

    2/53

    (4)

    4/183

    (2)

    Ikke signifikant

    Uførepensjon

    26/75

    (29)

    23/198

    (12)

    < 0,0001

    Arbeidsledighetstrygd

    0/51

    17/187

    (9)

    Ikke signifikant

    Diskusjon

    Diskusjon

    Man har lenge visst at tidligere kreftpasienter har en livslang økt risiko for ny kreftsykdom (7, 10), delvis relatert til selve kreftbehandlingen. I de siste fem år er det påvist økt risiko for brystkreft hos kvinner som i ung alder har fått kappefeltsstrålebehandling (10). Den økte risikoen blir tydelig ti år etter strålebehandling. Etter kappefeltsbehandling før 30-årsalderen øker den relative risikoen for brystkreft med en faktor på 3,2, og er enda høyere hvis strålebehandlingen er gitt før 17-årsalderen (10). Ved behandling etter 30-årsalderen avtar risikoen og anses å være omtrent lik den i normalbefolkningen ved kappefeltsbehandling i 40-årsalderen eller senere. Denne aldersrelaterte reduksjon er knyttet til de fysiologiske forandringer i brystkjertelvevet som oppstår ved hver menstruasjonssyklus og under graviditet. Hvis pasienten i tillegg til kappefeltsbehandlingen har fått kjemoterapi med etterfølgende ovarialsvikt, reduseres risikoen (relativ risiko 1,4). Vi diagnostiserte brystkreft hos to av 78 kvinner etter tidligere kappefeltsbestråling, mens man ville forvente 0,89 tilfeller i den alderskontrollerte normalbefolkningen (Kreftregisteret, personlig meddelelse). Denne forskjellen er i overensstemmelse med litteraturen (10) selv om den ikke er signifikant i vårt materiale.

    I USA anbefales i dag årlig mammografi hos kvinner med kappefeltsbehandling før 30-årsalderen, med start av screeningopplegget ti år etter strålebehandling. Ultralydundersøkelse og bruk av MT anbefales på samme måte som hos pasienter med arvelig brystkreft. Man bør avstå fra brystkonserverende kirurgi siden det ikke kan gis tilfredsstillende postoperativ strålebehandling. Slike retningslinjer bør gjøres gjeldende for tilsvarende norske pasienter. Landets regionale onkologiske avdelinger er derfor blitt informert om anbefalingene.

    Helseproblemer

    Helseproblemer

    Vår studie bekrefter tidligere norske resultater med henblikk på nedsatt helsetilstand blant disse pasientene (2) – (6, 8), med klinisk signifikante forskjeller fra normalbefolkningen. Kardiale problemer og nedsatt stoffskifte ses omtrent ti ganger hyppigere etter kappefeltsbehandling enn i kontrollgruppen. Disse problemer danner bakgrunnen for at våre pasienter rapporterer behov for økt kontakt med spesialistene i helsevesenet og har et økt bruk av hjertemedisiner og tyroksin. Ifølge tidligere studier er de kardiopulmonale problemer en vesentlig årsak til den høye prosenten av uføretrygd blant pasientene (6).

    Ca. halvparten av våre pasienter klaget over muskelrelaterte smerter i skulderbuen (12). Jo yngre pasientene er når strålebehandling gis, desto større er faren for denne irreversible langtidsbivirkningen. For å motvirke og behandle plagene fra muskulatur og skjelett anbefales fysioterapi. I samtalen gav mange pasienter uttrykk for at det hadde tatt mange år før deres plager, ikke minst muskelsmertene, og nedsatte helsetilstand, ble tatt alvorlig av første- og annenlinjetjenesten i helsevesenet. Forklaringen ligger muligens i at kunnskap om kreftpasientenes langtidseffekter har vært begrenset blant fastleger og til og med blant spesialister.

    Vi har bare vurdert et utvalg av mulige helseproblemer, som er selvrapportert. Mental helse, gonadedysfunksjon eller problemer med tannstatus på grunn av stråleindusert tørrhet i munnslimhinnen er ikke evaluert. Noen av disse seneffekter er hos norske pasienter blitt analysert tidligere eller vil bli beskrevet i fremtidige rapporter. Bruk av strålebehandling ved Hodgkins lymfom er blitt modifisert fra 1995 som en følge av langtidsstudiene. Det benyttes i dag mindre felt og gis lavere stråledose.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Fastleger og spesialister bør bli mer oppmerksom på at helbredende kreftbehandling kan medføre livslang økt risiko for helseproblemer. Utvikling av ny kreft er den mest alvorlige seneffekten. Litteraturen anbefaler således årlig mammografi hos kvinner som har fått kappefeltsbehandling før 30-årsalderen. Dette bør også gjøres gjeldende for norske pasienter. Behandling av kreft øker også risikoen for flere ikke-maligne sykelige tilstander, generelt redusert helsetilstand og økt uførhet. Spesielt primærleger bør være oppmerksom på denne risikoen slik at tidligere kreftpasienter føler seg forstått og får adekvat behandling.

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media