Annonse
Annonse

Langtidseffekter etter kappefeltsbehandling for Hodgkins lymfom

Sophie D. Fosså, Harald Holte, Marit Muri Holmen, Trine Bjøro, Frøydis Langmark, Siri Lothe Hess, Stein Kvaløy Om forfatterne

Femårsoverlevelsen blant norske kreftpasienter er i dag 58 % for kvinner og 50 % for menn (1). Disse oppløftende resultatene medfører at legene og pasientene i økende grad er blitt oppmerksomme på senfølger etter kreftsykdommen som ofte kan relateres til behandlingen. De hyppigste senbivirkninger etter kirurgiske inngrep har vært kjent for legene i mange år. Kunnskapen om langtidseffekter etter kjemoterapi og strålebehandling er derimot sparsom.

Kjemoterapi og strålebehandling medfører DNA-skader i kroppens normalvev og celledød. Dersom tilstrekkelig mange stamceller forblir uskadd, kan organene gjenoppta sin funksjon en tid etter strålebehandlingen eller kjemoterapien. Permanent celletap etter strålebehandling erstattes som regel med bindevevsproliferasjon og fibrotiske forandringer ledsaget av nedsatt blodsirkulasjon i strålefeltet og redusert organfunksjon. Hos de yngste pasientene registreres veksthemning i strålebehandlet område. Mindre genetiske forandringer kan videreføres til datterceller og kan gi opphav til en ny kreftsvulst mange år etter en helbredende kreftbehandling. Kunnskap om de kroniske bivirkningene etter kreftbehandling er spesielt viktig for krefttyper hos unge pasienter (barnekreft, testikkelkreft og Hodgkins lymfom).

I Norge har man de siste ti årene tatt opp forskningen om langtidsfølger etter behandling av kreft, spesielt Hodgkins lymfom (2 – 8). Ca. 50 % av pasientene med slikt lymfom er yngre enn 40 år. Avhengig av sykdommens utbredelse har behandlingen lenge bestått av strålebehandling, kjemoterapi eller en kombinasjon av begge behandlingsmodaliteter. Femårsoverlevelse for alle pasienter er 70 %, og 90 % for pasienter som var under 40 år da diagnosen ble fastsatt. Frem til ca. 1995 var det vanlig å gi store strålefelt som inkluderte alle lymfestasjoner ovenfor eller nedenfor diafragma. Det ble anvendt stråledoser på ca. 40 Gy, gitt over 4 – 4 1/2 uke.

De siste 15 år er det blitt klart at såkalt kappefeltsbehandling ved Hodgkins lymfom (fig 1) kan føre til nedsatt funksjon av skjoldkjertelen (9), kardiale problemer (3) pulmonale problemer (2) og ny kreft (7). Hos kvinner inkluderes også relativt store deler av brystkjertelvevet, og det er påvist forhøyet livstidsrisiko for brystkreft blant kvinner som i ung alder har fått kappefeltsstrålebehandling (10).

https://tidsskriftet.no/sites/default/files/styles/default_scaling_w1500/public/2005--L05-01-Med-13-01.jpg

Figur 1  Kappefeltsstrålebehandling hos en voksen kvinne med lungeblokker. Store deler av de øvre kvadranter av begge mammae ligger i strålefeltet

I 2001 inviterte Radiumhospitalet kvinner til en screeningundersøkelse med henblikk på brystkreft hvis de hadde fått kappefeltsbehandling ved hospitalet i ung alder. En sekundær målsetting ved prosjektet var å evaluere pasientenes generelle helsetilstand.

Materiale og metode

For å inngå i studien måtte kvinnene oppfylle følgende kriterier:

  1. Kappefeltsstrålebehandling i 1975 – 91, mens pasienten var 40 år eller yngre

  2. Ingen annen invasiv kreftsykdom før eller etter fastsetting av diagnosen Hodgkins lymfom, med unntak av basalcellekarsinom i hud.

  3. I live i mars 2001 og uten sykdomsaktivitet mht. Hodgkins lymfom.

Behandlingsrelaterte variabler ble ekstrahert fra Radiumhospitalets pasientregister. Den polikliniske konsultasjonen omfattet klinisk undersøkelse og mammografi, eventuelt supplert med ultralydundersøkelse og cytologisk/histologisk prøvetaking. Før konsultasjonen svarte kvinnene på et spørreskjema for å kartlegge helsetilstand, bruk av medikamenter, hyppighet av kontakt med helsevesenet og forhold omkring fødsler. Spørsmålene hadde samme ordlyd som i spørreskjemaet i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT-2) (11).

Pasientenes svar på spørreskjemaet ble sammenliknet med tilsvarende informasjon gitt av kvinner i samme alder uten tidligere kreftdiagnose i HUNT-2. Forholdet mellom pasientene og HUNT-2 kohorten var 1 : 3.

Statistikk

Deskriptive metoder ble benyttet (median, spredning) og khikvadrattest og Wilcoxons test. Statistisk signifikans forutsatte en p-verdi < 0,01. Klinisk relevante forskjeller krevde en p-verdi ≤ 0,01 og en tallmessig differanse mellom sammenlikningsgruppene på minst 10 %.

Resultater

Pasienter

78 av 104 inviterte kvinner svarte på spørreskjemaet og møtte til undersøkelsen, mens 12 pasienter bare svarte på spørreskjemaet. 14 pasienter svarte ikke i det hele tatt på invitasjonen. Det var ingen statistisk forskjell mellom de 26 kvinnene uten poliklinisk undersøkelse og de undersøkte 78 kvinner med henblikk på alder, initialt sykdomsstadium eller behandling.

Ved strålebehandlingen hadde 60 av de 78 kvinnene vært yngre enn 30 år (tab 1). 34 pasienter hadde fått strålebehandling alene, mens 44 hadde i tillegg fått kjemoterapi, 35 kvinner hadde fått minst ett barn etter sin kreftbehandling.

Tabell 1  Demografiske parametere og sykdomsvariabler blant 78 kvinner som har fått kappefeltsbestråling for Hodgkins lymfom i en alder av 40 år eller mindre. (Kvinnene gjennomgikk en klinisk undersøkelse ti år eller mer etter behandlingen)

Variabel

Antall pasienter

78

Alder ved kappefeltsbehandling (år)

27 (9 – 40)¹

≤ 20

17

 21 – 30

43

 31 – 40

18

Sykdommens utbredelse

 Begrenset

65

 Utbredt

13

Behandling

 Strålebehandling alene

34

 Strålebehandling + kjemo terapi²

44

Observasjonstid(år)³

19 (10 – 26)¹

Alder ved poliklinisk undersøkelse (år)

45 (25 – 62)¹

 ≤ 30

3

 31 – 40

20

 41 – 50

35

 > 50

20

Gonadefunksjon/reproduktiv historie⁴

 Menopause før 40-årsalderen

15

 Nåværende eller tidligere bruk av systemiske østrogener/p-piller

27

 Regelmessig uterin blødning i 2001/2002

40

Antall kvinner med barn etter behandling for Hodgkins sykdom⁵

35

 1 barn

12

 2 barn

15

 ≥ 3 barn

8

[i]

[i] ¹  Median (spredning)

²  Inkluderer 5 pasienter med kjemoterapi pga. residiv 

³  Intervall mellom initialdiagnose og poliklinisk undersøkelse

⁴  6 pasienter ikke svart

⁵  7 pasienter ikke svart

Ingen av pasientene var på forhånd klar over sin økte livstidsrisiko for brystkreft. Ved palpasjon av mammae var det ikke hos noen av pasientene mistanke om ondartet tumor Hos to pasienter ble det ved mammografi og biopsi påvist brystkreft med diameter på 20 og 6 mm. Begge kvinner hadde fått kappefeltsbehandling henholdsvis 20 og 16 år tidligere, mens de var 21 og 32 år gamle. Begge pasienter gjennomgikk ablatio mammae.

Generell helsetilstand

Flere pasienter hadde tidligere fått påvist lavt stoffskifte, og brukte tyroksin (tab 2). 8 % av pasientene hadde gjennomgått en operasjon i skjoldkjertelen (1 % i kontrollgruppen). Selv om forskjellen ikke er signifikant, tyder resultatene på at flere pasienter enn kontrollguppen opplevde problemer med hjertebank og åndenød. Ca. halvparten av pasientene klaget over vedvarende smerter i nakke, skuldrer og øvre rygg, gjenspeilt ved regelmessig bruk av smertestillende medikamenter, med klinisk signifikante forskjeller til kontrollgruppen (tab 3). Hypoplasi av skulder- og nakkemuskulatur var et vanlig funn. Klinisk relevante forskjeller forelå også med henblikk på regelmessig bruk av hjertemedisiner og blodtrykksmedisiner. Flere pasienter enn kontrollpersoner hadde vært i kontakt med annen- og tredjelinjetjenesten i helsevesenet det siste året.

Tabell 2  Selvrapporterte helseproblemer blant 90 kvinner med helbredet Hodgkins lymfom og en kontrollgruppe av 270 kvinner fra normalbefolkningen. (Alle kvinner svarte på et spørreskjema i forbindelse med en etterundersøkelse)

Hodgkins lymfom (90 pasienter)

HUNT-2 (270 kvinner)

Problem

Antall

(%)

Antall

(%)

P-verdi

Lunge – hjerte

Mye plaget av

Hjertebank

5/84

(6)¹

6/244

(3)

Ikke signifikant²

Åndenød

5/86

(6)

4/239

(2)

Ikke signifikant

Stoffskifte

Påvist lavt stoffskifte

53/86

(61)

10/270

(4)

< 0,001

Bruk av tyroksin

58/88

(66)

8/268

(3)

< 0,001

Struma

4/66

(6)

6/267

(2)

Ikke signifikant

Operert i skjoldkjertelen

7/88

(8)

3/264

(1)

0,003

Muskel – skjelett

Smerter/stivhet i muskler/skjelett

Av ≥ 3 måneders varighet det siste året

Totalt

48/88

(56)

157/276

(58)

Ikke signifikant

Nakken

44/48

(92)

71/157

(45)

< 0,001

Skuldrer

46/48

(96)

72/157

(46)

< 0,001

Albuer

6/48

(13)

30/157

(19)

Ikke signifikant

Hender/håndledd

17/48

(35)

46/157

(29)

Ikke signifikant

Øvre del av rygg

25/48

(52)

35/157

(22)

< 0,001

Redusert arbeidsevne i det siste året pga. muskel- og skjelettplager

I betydelig grad

15/48

(31)

34/157

(22)

Ikke signifikant

Generell helse  3

Svært god

20

56

44

74

0,002

God

36

156

Ikke helt god

28

44

65

26

Dårlig

6

4

[i]

[i] ¹  Antall svar «ja»/antall svar

²  For hvert helseproblem ble sammenlikningen i tabellene 2 – 4 gjort mellom pasienter og HUNT-2 personer

³  Bare 269 svar i HUNT-2

Tabell 3  Selvrapportert regelmessig bruk av medisiner og kontakt med helsevesenet blant 90 kvinner med helbredet Hodgkins lymfom og en kontrollgruppe av 270 kvinner fra normalbefolkningen. For sammenlikning, se fotnote 2 under tabell 2

Hodgkins lymfom

HUNT-2

P-verdi

Medisinbruk

Smertestillende midler

67/88 (76 %)¹

  94/227 (41 %)¹

< 0,001

Sovemedisin

7/43 (16 %)

  6/93 (6 %)

Ikke signifikant

Beroligende midler

5/39 (13 %)

14/93 (15 %)

Ikke signifikant

Antidepressiver

5/42 (12 %)

4/93 (4 %)

Ikke signifikant

Hjertemedisiner

11/44 (25 %)

3/89 (3 %)

< 0,001

Antihypertensiver

8/41 (20 %)

13/268 (5 %)

0,002

Kontakt med helsevesenet i de siste 12 måneder

Allmennpraktiserende lege

78/90 (89 %)

182/228 (80 %)

Ikke signifikant

Bedriftslege

10/65 (15 %)

18/173 (10 %)

Ikke signifikant

Lege ved sykehus (uten innleggelse)

33/71 (47 %)

49/188 (26 %)

0,002

Annen lege²

21/67 (31 %)

15/175 (9 %)

< 0,001

Fysioterapeut

18/64 (20 %)

41/186 (22 %)

Ikke signifikant

Kiropraktor

10/65 (15 %)

4/176 (2 %)

< 0,001

Homøopat

6/62 (10 %)

12/178 (7 %)

Ikke signifikant

[i]

[i] ¹  Personer uten entydig svar (ja/nei) ble ekskludert

²  Fortrinnsvis privatpraktiserende spesialist

Antall kvinner med uføretrygd var mer enn fordoblet sammenliknet med personene i HUNT-2 (tab 4). Bare 56 % av pasientene beskrev sin generelle helse som god eller svært god. Det tilsvarende tall fra HUNT-2 er 74 %.

Tabell 4  Arbeidssituasjonen og offentlige ytelser (trygde- og sosialetater, arbeidsmarked) blant 90 kvinner med helbredet Hodgkins lymfom og en kontrollgruppe av 270 kvinner fra normalbefolkningen. For sammenlikning, se fotnote 2 under tabell 2

Hodgkins lymfom

HUNT-2

Antall

(%)

Antall

(%)

P-verdi

Arbeidssituasjon

Arbeidsledig/permittert

0

(0)

13

(5)

Ikke signifikant

Ikke i arbeid utenfor hjemmet

25

(28)

46

(17)

0,004

Bruk av trygderettigheter

Sykepenger

3/60

(5)

8/183

(4)

Ikke signifikant

Attføringspenger

2/53

(4)

4/183

(2)

Ikke signifikant

Uførepensjon

26/75

(29)

23/198

(12)

< 0,0001

Arbeidsledighetstrygd

0/51

17/187

(9)

Ikke signifikant

Diskusjon

Man har lenge visst at tidligere kreftpasienter har en livslang økt risiko for ny kreftsykdom (7, 10), delvis relatert til selve kreftbehandlingen. I de siste fem år er det påvist økt risiko for brystkreft hos kvinner som i ung alder har fått kappefeltsstrålebehandling (10). Den økte risikoen blir tydelig ti år etter strålebehandling. Etter kappefeltsbehandling før 30-årsalderen øker den relative risikoen for brystkreft med en faktor på 3,2, og er enda høyere hvis strålebehandlingen er gitt før 17-årsalderen (10). Ved behandling etter 30-årsalderen avtar risikoen og anses å være omtrent lik den i normalbefolkningen ved kappefeltsbehandling i 40-årsalderen eller senere. Denne aldersrelaterte reduksjon er knyttet til de fysiologiske forandringer i brystkjertelvevet som oppstår ved hver menstruasjonssyklus og under graviditet. Hvis pasienten i tillegg til kappefeltsbehandlingen har fått kjemoterapi med etterfølgende ovarialsvikt, reduseres risikoen (relativ risiko 1,4). Vi diagnostiserte brystkreft hos to av 78 kvinner etter tidligere kappefeltsbestråling, mens man ville forvente 0,89 tilfeller i den alderskontrollerte normalbefolkningen (Kreftregisteret, personlig meddelelse). Denne forskjellen er i overensstemmelse med litteraturen (10) selv om den ikke er signifikant i vårt materiale.

I USA anbefales i dag årlig mammografi hos kvinner med kappefeltsbehandling før 30-årsalderen, med start av screeningopplegget ti år etter strålebehandling. Ultralydundersøkelse og bruk av MT anbefales på samme måte som hos pasienter med arvelig brystkreft. Man bør avstå fra brystkonserverende kirurgi siden det ikke kan gis tilfredsstillende postoperativ strålebehandling. Slike retningslinjer bør gjøres gjeldende for tilsvarende norske pasienter. Landets regionale onkologiske avdelinger er derfor blitt informert om anbefalingene.

Helseproblemer

Vår studie bekrefter tidligere norske resultater med henblikk på nedsatt helsetilstand blant disse pasientene (2 – 6, 8), med klinisk signifikante forskjeller fra normalbefolkningen. Kardiale problemer og nedsatt stoffskifte ses omtrent ti ganger hyppigere etter kappefeltsbehandling enn i kontrollgruppen. Disse problemer danner bakgrunnen for at våre pasienter rapporterer behov for økt kontakt med spesialistene i helsevesenet og har et økt bruk av hjertemedisiner og tyroksin. Ifølge tidligere studier er de kardiopulmonale problemer en vesentlig årsak til den høye prosenten av uføretrygd blant pasientene (6).

Ca. halvparten av våre pasienter klaget over muskelrelaterte smerter i skulderbuen (12). Jo yngre pasientene er når strålebehandling gis, desto større er faren for denne irreversible langtidsbivirkningen. For å motvirke og behandle plagene fra muskulatur og skjelett anbefales fysioterapi. I samtalen gav mange pasienter uttrykk for at det hadde tatt mange år før deres plager, ikke minst muskelsmertene, og nedsatte helsetilstand, ble tatt alvorlig av første- og annenlinjetjenesten i helsevesenet. Forklaringen ligger muligens i at kunnskap om kreftpasientenes langtidseffekter har vært begrenset blant fastleger og til og med blant spesialister.

Vi har bare vurdert et utvalg av mulige helseproblemer, som er selvrapportert. Mental helse, gonadedysfunksjon eller problemer med tannstatus på grunn av stråleindusert tørrhet i munnslimhinnen er ikke evaluert. Noen av disse seneffekter er hos norske pasienter blitt analysert tidligere eller vil bli beskrevet i fremtidige rapporter. Bruk av strålebehandling ved Hodgkins lymfom er blitt modifisert fra 1995 som en følge av langtidsstudiene. Det benyttes i dag mindre felt og gis lavere stråledose.

Konklusjon

Fastleger og spesialister bør bli mer oppmerksom på at helbredende kreftbehandling kan medføre livslang økt risiko for helseproblemer. Utvikling av ny kreft er den mest alvorlige seneffekten. Litteraturen anbefaler således årlig mammografi hos kvinner som har fått kappefeltsbehandling før 30-årsalderen. Dette bør også gjøres gjeldende for norske pasienter. Behandling av kreft øker også risikoen for flere ikke-maligne sykelige tilstander, generelt redusert helsetilstand og økt uførhet. Spesielt primærleger bør være oppmerksom på denne risikoen slik at tidligere kreftpasienter føler seg forstått og får adekvat behandling.

  • Kappefeltsstrålebehandling for Hodgkins lymfom i ung alder medfører økt risiko for brystkreft

  • Tidligere kreftbehandling kan redusere den generelle helsetilstanden senere i livet

  • Helsepersonell bør bli bedre kjent med de vanligste langtidsproblemer etter kreftbehandling

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

1

Anonymous Cancer in Norway 2000. Det Norske Kreftregisteret, 2002.

2

Lund MB, Kongerud J, Nome O et al. Lung function impairment in long-term survivors of Hodgkin’s disease. Ann Oncol 1995; 6: 495 – 501.

3

Lund MB, Ihlen H, Voss BM et al. Increased risk of heart valve regurgitation after mediastinal radiation for Hodgkin’s disease: an echocardiographic study. Heart 1996; 75: 591 – 5.

4

Foss-Abrahamsen A, Egeland T, Hansen S et al. Hodgkin’s disease in a national and hospital population: trends over 20 years. Eur J Cancer 1997; 33: 2380 – 3.

5

Abrahamsen AF, Loge JH, Hannisdal E et al. Late medical sequelae after therapy for supradiaphragmatic Hodgkin’s disease. Acta Oncol 1999; 38: 511 – 5.

6

Abrahamsen AF, Loge JH, Hannisdal E et al. Socio-medical situation for long-term survivors of Hodgkin’s disease: a survey of 459 patients treated at one institution. Eur J Cancer 1998; 34: 1865 – 70.

7

Foss-Abrahamsen A, Andersen A, Nome O et al. Long-term risk of second malignancy after treatment of Hodgkin’s disease: the influence of treatment, age and follow-up time. Ann Oncol 2002; 13: 1786 – 91.

8

Loge JH, Abrahamsen AF, Ekeberg O et al. Hodgkin’s disease survivors more fatigued than the general population. J Clin Oncol 1999; 17: 253 – 61.

9

Hancock SL, Cox RS, McDougall IR. Thyroid diseases after treatment of Hodgkin’s disease. N Engl J Med 2001; 325: 599 – 605.

10

Travis LB, Hill DA, Dores GM et al. Breast cancer following radiotherapy and chemotherapy among young women with Hodgkin disease. JAMA 2003; 290: 465 – 75.

11

Holmen J, Midthjell K, Krüger Ø et al. The Nord-Trøndelag Health Study 1995 – 97 (HUNT 2): Objectives, contents, methods and participation. Norsk Epidemiologi 2003; 13: 19 – 32.

12

Johansson AS, Erlanson M, Lenner P et al. Ofta sena biverkningar av Hodgkinbehandling. Muskelatrofi förbisedd risk efter radioterapi. Läkartidningen 1998; 95: 44 – 7.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Annonse
Annonse