Infeksjoner ved bitt

Oversiktsartikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Omtrent 1 % av alle legevaktbesøk skyldes bittskader. Halvparten av befolkningen vil en eller annen gang bli bitt av husdyr eller menneske. Langt de fleste av slike skader er forårsaket av hund eller katt.

    Materiale og metoder.

    Materiale og metoder.

    En oversikt over bittassosierte infeksjoner presenteres, og aktuell litteratur om diagnostikk og behandling av bittskader med vekt på kattebitt drøftes.

    Resultater.

    Resultater.

    De vanligste infeksiøse agenser ved bittskader er streptokokker, stafylokokker, Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus og anaerobe bakterier. Annen etiologi forekommer sporadisk. Menneskebitt skiller seg fra dyrebitt ved at Staphylococcus aureus og Eikenella corrodens forekommer oftere.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Det er viktig å være oppmerksom på infeksjon ved bittskade, og særlig etter kattebitt. Fenoksymetylpenicillin bør fortsatt være førstevalg ved katte- og hundebitt. Ved manglende terapirespons, ledsagende lymfeknutesvulst eller pneumoni bør penicillinaseproduserende S aureus og Francisella tularensis vurderes som mulige agenser. I slike situasjoner anbefales ciprofloksacin. Ved menneskebitt anbefales penicillin i kombinasjon med penicillinasestabilt penicillin.

    Abstract

    Background.

    The lifetime risk of experiencing a bite wound, human or animal, is approximately 50 %, and bite wounds account for approximately 1 % of all visits to emergency departments. The majority of bite wounds are inflicted by dogs and cats.

    Material and methods.

    A review of the literature on the diagnosis and treatment of bite wound infections is presented.

    Results.

    The most common pathogens associated with bite wounds are Streptococcus species, Staphylococcus species, Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus and anaerobic bacteria. Sporadically other pathogens are isolated from bite wounds. Human bites differ from animal bites by higher prevalence of Staphylococcus aureus and Eikenella corrodens.

    Interpretation.

    It is important to be aware of the possibility of complicating infections following bite wounds, particularly after cat bites. Phenoxymethyl penicillin should be the drug of choice in treatment of infections associated with cat and dog bites. However, in case of slow recovery or no improvement, simultaneous lymphadenopathy or pneumonia, S. aureus or Francisella tularensis should be suspected; ciprofloxacin is recommended. For human bite infections the recommend treatment is phenoxymethyl penicillin in combination with penicillinase-stable penicillin.

    Artikkel

    Det finnes om lag 350 000 huskatter og omtrent 300 000 hunder i Norge. Bare i Oslo-området finnes i tillegg minst 10 000 hjemløse katter (1). Det finnes ingen sikre tall for antall kattebitt i Norge, men omtrent 1 % av alle legevaktbesøk skyldes bittskader (2). Ved hundebitt blir ca. 20 % infisert, mens opptil 80 % av kattebittene kan føre til infeksjon (3). Ved infiserte bittskader må man alltid mistenke blandningsinfeksjon, og streptokokker, stafylokokker og anaerobe bakterier er de vanligste agenser (3, 4). Bitt fra hund eller katt kan i tillegg overføre Capnocytophaga canimorsus, Pasteurella multocida eller Bartonella henselae. Ved menneskebitt påviser man ikke sjelden gule stafylokokker og Eikenella corrodens, i tillegg til streptokokker og anaerobe bakterier.

    Kattebitt representerer en potensiell risiko for alvorlig infeksjon. Kattens lange, spisse tenner kan gi punksjonsskader, og risikoen for infeksjon er opptil 85 % (3). De fleste bitt forekommer på overekstremiteter eller ansiktet, færre enn 25 % er på underekstremitetene. Håndlesjonene utgjør en særlig risiko for infeksjon. Andre risikofaktorer for infeksjon etter kattebitt er alder over 50 år eller redusert immunforsvar. Bitt fra huskatt forekommer vesentlig hyppigere enn bitt fra villkatt, og utgjør også en risikofaktor for infeksjon (5).

    Bittassosierte infeksjoner er ikke tidligere omtalt i Tidsskriftet. Infeksiøse agenser, diagnostiske overveielser og forslag til behandling etter bittskader gjennomgås, basert på tilgjengelig litteratur.

    Patogene mikrober ved bittsår

    Patogene mikrober ved bittsår

    Tabell 1 viser de vanligste patogene mikrober i kattens munnhule. Dyrkingsfunn fra sårsekret avspeiler munnfloraen hos dyret. Blandingsinfeksjon er vanlig, og det påvises gjennomsnittlig fem isolater per kultur (6).

    Tabell 1

    Dyrkingsfunn fra kattens munnhule angitt i prosent (3)

    Aerobe bakterier

    Prosent

    Anaerobe bakterier

    Prosent

    Pasteurella multocida

    75

    Fusobacteriumspp

    33

    Streptococcusspp

    35

    Porphyromonas spp

    30

    Staphylococcusspp¹

    35

    Bacteroidesspp

    28

    Moraxellaspp

    35

    Prevotellaspp

    19

    Corynebacteriumspp

    28

    Propionibacteriumspp

    18

    [i]

    [i] ¹  Staphylococcus aureus 4 %

    Streptokokker. Alfahemolytiske streptokokker forekommer hyppig – ikke bare ved kattebitt, de utgjør også nærmere halvparten av funn ved infeksjoner assosiert med menneskebitt. Den hyppigst påviste mikroben er Streptococcus mitis (23 %). Betahemolytiske streptokokker gruppe A (S pyogenes) er uvanlige ved kattebitt. Ved hundebitt finnes derimot S pyogenes hos ca. 12 % (6).

    Stafylokokker. Gule stafylokokker forårsaker bare en liten del av infiserte sår etter kattebitt. Ved hundebitt er derimot andelen betydelig høyere (20 %). Høyeste forekomst, opptil 40 %, finner man i sårinfeksjon etter menneskebitt (7).

    Pasteurella multocida. Pasteurellaspesies er det dominerende mikrobefunn ved infiserte kattebitt, de opptrer i opptil 75 % av dyrkingspositive sårsekreter (6, 8). Det er viktig å kjenne til denne mikroben, først og fremst på grunn av dens virulens, med høyere letalitetsrate enn ved øvrige agenser. Dødsfall på grunn av infeksjon med P multocida etter kattebitt er også beskrevet i Norge (9). I tillegg til cellulitt kan P multocida føre til hematogen spredning og infeksjoner som meningitt, septisk artritt, osteomyelitt og endokarditt. Særlig utsatt er personer som får immunsuppresjonsbehandling og individer som ikke har fått adekvat antibiotikabehandling. Også hos hund kan Pasteurella spp. påvises i munnhulen hos opptil 50 %. Vanligste funn er P canis (26 %), som er vesentlig mindre patogen.

    Bartonella henselae. Katter kan overføre denne gramnegative mikroben (en rickettsialiknende bakterie) ved bitt eller kloring, noe som har gitt det karakteristiske navnet «cat-scratch disease» eller katteklorsykdom. Dette er en relativ benign, selvbegrensende sykdom med lokal lymfadenopati og ofte langvarig feber. Katter yngre enn 12 måneder utgjør den største risikoen for smitte med B henselae (10). Det er høyest insidens på høsten, siden kattene da tilbringer mer tid innendørs. Over 80 % av de smittede er under 21 år. Det er vist at B henselae er den tredje hyppigste årsak til feber av ukjent årsak hos barn i USA (11). Hos huskatter i Norge forekommer den imidlertid meget sjelden (12). Katteklorsykdom er hovedsakelig en klinisk diagnose, da bakterien er vanskelig å påvise. Ved typisk sykehistorie og sykdomsbilde med lokal lymfadenopati er ikke videre utredning nødvendig, siden sykdommen er selvbegrensende. Antibiotikabehandling bedrer ikke det kliniske utfallet, og de aller fleste blir friske innen tre måneder (13).

    Capnocytophaga canimorsus. Denne gramnegative stavbakterien assosieres ofte med hundebitt, men den er relativt sjelden årsak til infeksjon. Den er kjent for å kunne gi septikemi og meningitt, med letalitetsrate opptil 30 % (14). Det er særlig immunkompromitterte personer, alkoholikere og spesielt splenektomerte som er utsatt for alvorlig sykdom, men immunkompetente individer kan også utvikle septikemi. Det er også beskrevet noen få tilfeller hvor mikroben er assosiert med kattebitt (15). Selv om infeksjon med C canimorsus er sjelden i Norge, bør den høye letaliteten tilsi årvåkenhet ved infeksjonssymptomer etter hundebitt.

    Eikenella corrodens. Denne gramnegative stavbakterien er særlig assosiert til menneskebitt og forekommer i ca. 25 % av bittskader forårsaket av mennesker (7, 16). De fleste menneskebitt inntreffer i forbindelse med nevekamp (clenched fist injury) og ved seksuelle aktiviteter (elskovsbitt). Osteomyelitt og septisk artritt er kjente komplikasjoner ved infeksjon med E corrodens og nødvendiggjør tidlig behandling etter menneskebitt, særlig ved håndlesjoner. Menneskebitt er assosiert med større komplikasjons- og infeksjonsrater enn dyrebitt (17).

    Anaerobe bakterier. Anaerob blandningsinfeksjon ses i omtrent 60 % av bittsår etter katt, hund og menneske (6, 16). Hyppigst påvises Fusobacterium spp. (33 %) og Bacteroides spp. (28 %).

    Andre patogene mikrober. Selv om katten tilsynelatende er et renslig dyr, er den et rovdyr. Byttedyr er blant annet smågnagere, som kan være sykdomsbærere. I tillegg til smitte fra kattens normale munnflora (tab 1) er det også risiko for andre patogene mikrober som for eksempel Francisella tularensis. Ved bitt fra andre dyr bør man tenke på sjeldnere mikrober, som for eksempel Spirillum minus og Streptobacillus moniliformis etter rottebitt. Videre utgjør bittsår en inngangsport for sekundærinfeksjon.

    Ved de vanlige patogene mikrobene oppstår kliniske symptomer og funn som ved ordinær sårinfeksjon. I tidlig fase vil det derfor være vanskelig å skille infeksjon med de ulike mikrobene fra hverandre på rent klinisk grunnlag. Tidsforløpet fra bittskade til symptomdebut kan i enkelte tilfeller være til hjelp, siden inkubasjonstiden varierer for de ulike mikrobene. Inkubasjonstiden for P multocida angis til 12 – 16 timer, for streptokokker og stafylokokker til 24 – 72 timer, mens inkubasjonstiden for C canimorsus er 2 – 9 dager og B henselae 3 – 14 dager.

    Diagnostikk

    Diagnostikk

    Kliniske opplysninger er viktige i forbindelse med bakteriologisk dyrking av materiale ved infeksjon etter bitt. Mange av de mest patogene mikrobene, som P multocida, C canimorsus og E corrodens, trenger forlenget inkuberingstid for å vokse (3 – 5 døgn). Stafylokokker og streptokokker vokser vanligvis innen to døgn.

    F tularensis er langsomtvoksende og trenger i tillegg utsæd på spesielt medium, som sjokoladeagar med tilsetning av cystein. Bakteriene kan isoleres fra avskrap fra sår, lymfeknutebiopsi eller spytt. Urin og feces blir vanligvis ikke brukt, men blodkultur kan gi oppvekst og bør tas hos febrile pasienter. Påvisning av bakterie-DNA ved polymerasekjedereaksjon i prøver tatt fra sår er vist å være mer sensitivt enn serologiske prøver og konvensjonell dyrking (18, 19). Videre er denne metoden sikrere for laboratoriepersonell enn arbeid med bakteriekultur. Fremfor alt er polymerasekjedereaksjon en rask diagnostisk metode. Sekvensering av 16S-rDNA kan karakterisere subspesies.

    Behandling

    Behandling

    Ikke alle bittskader leder til infeksjon, og en viss tilbakeholdenhet i bruk av antibiotika anbefales. I figur 1 presenteres en skisse med fremgangsmåte når klinikeren står overfor en pasient med bittsår.

    Ved behandling av bittskader er det viktig å ha kjennskap til normalfloraen i dyrenes munnhule. Ved infeksjon etter kattebitt må man rette behandlingen bl.a. mot mikrober som P multocida, streptokokker og anaerobe bakterier. Gule stafylokokker er sjeldent etter kattebitt. Ved hundebitt spiller C canimorsus, streptokokker, gule stafylokokker og anaerobe bakterier en viktig rolle. Imidlertid vil det ved menneskebitt være viktigst å rette behandlingen mot gule stafylokokker, streptokokker, anaerobe bakterier samt E corrodens. Følsomhet for ulike antibiotika er vist i tabell 2 (17, 20).

    Tabell 2

    Antibiotikafølsomhet blant de hyppigst forekommende mikrober ved bittskade, angitt i prosent (17, 20)

    Antibiotika

    Staphylococcus aureus

    Eikenella corrodens

    Anaerobe bakterier

    Pasteurella multocida

    Capnocytophaga canimorsus

    Fenoksymetylpenicillin

    20

    99

    95

    95

    95

    Kloksacillin/dicloksacillin

    > 99

    5

    50

    30

    Ikke undersøkt

    Amoxicillin + klavulansyre

    100

    100

    100

    100

    95

    Erytromycin

    97

    20

    40

    20

    95

    Trimetoprim + sulfonamid

    100

    95

    0

    95

    Variabel

    Ciprofloksacin

    100

    100

    40

    95

    100

    Klindamycin

    98

    0

    95

    0

    95

    Cefaleksin

    100

    20

    40

    36

    Ikke undersøkt

    Cefuroksim

    100

    70

    40

    90

    Ikke undersøkt

    Det finnes ingen kontrollerte kliniske studier som viser effekt av antibiotikaprofylakse ved bittskader. Vi mener imidlertid at profylakse i 3 – 5 dager bør vurderes ved legekontakt innen 12 timer etter bitt av menneske eller katt pga. høy infeksjonsrisiko. Bittskader på hånd eller ansikt samt bittskader hos immunkompromitterte bør også behandles profylaktisk (tab 3).

    Tabell 3

    Anbefalt antibiotikabehandling ved bittassosierte infeksjoner

    Hund/katt

    Fenoksymetylpenicillin 1 mill. IE 1 + 1 + 2 i ti dager

    Menneske

    Fenoksymetylpenicillin 1 mill. IE 1 + 1 + 2 og kloksacillin/dikloksacillin 0,5 – 1 g x 3 i ti dager

    Terapisvikt/penicillinallergi

    Ciprofloksacin 500 mg x 2 i ti dager

    Profylakse

    Som over, dog kun i 3 – 5 dager

    I Norge er det vanlig å behandle bittskader med penicillin, alternativt penicillinasestabilt penicillin. Fenoksymetylpenicillin er virksomt mot både P multocida, E corrodens og C canimorsus. Penicillinasestabilt penicillin, som er vanlig å bruke mot gule stafylokokker, vil imidlertid være nærmest uvirksomt mot disse tre spesies. Alternativt kan amoksicillin/klavulansyre brukes, men midlet foreligger bare som mikstur i Norge.

    Vi anbefaler fenoksymetylpenicillin som førstebehandling ved infisert bittsår forårsaket av hund og katt (tab 3). Ved menneskebitt anbefales derimot penicillinasestabilt penicillin i kombinasjon med fenoksymetylpenicillin for å dekke for E corrodens. Ved terapisvikt etter hunde- og kattebitt anbefales for enkelhets skyld ciprofloksacin, da dette midlet er aktivt mot samtlige aktuelle mikrober. F tularensis er også fluorokinolonfølsomt og bør has in mente ved behandlingssvikt med betalaktamantibiotika. Av samme grunn anbefaler vi ciprofloksacin ved penicillinallergi.

    Primær lukking bør unngås ved tydelig kontaminert sår eller når tidsforløpet overstiger åtte timer fra skadedebut. Vanlige retningslinjer for beskyttelse mot tetanus må følges. Særlig bør man være oppmerksom ved punksjonsskader der det ikke er tatt kontakt med legen primært. I Norge er rabies foreløpig bare funnet på Svalbard, men ved dyrebitt i land hvor rabies forekommer endemisk, må man ta kontakt med det lokale helsevesen eller folkehelseinstitutt, som vil opplyse om posteksponeringsprofylakse er nødvendig.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Det er mange patogene mikrober som kan overføres ved bittskader. Anamnese og kliniske opplysninger er viktig for vurdering av behandlingsalternativer. Viten om inkubasjonstid spiller også en viktig rolle ved manglende terapirespons. Ved kattebitt ses hyppigst P multocida, mens gule stafylokokker og E corrodens dominerer ved menneskebitt. Ved infeksjon etter hundebitt forekommer derimot C canimorsus. Sjeldnere årsaker bør mistenkes ved manglende primær terapirespons. Ved bittsår assosiert med håndtering av importerte dyr fra eksotiske strøk/tropiske land bør man mistenke mikrober som ikke forekommer blant norske dyr og derfor gjøre det mikrobiologiske laboratoriet spesielt oppmerksom på dette.

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media