Utredning av metabolsk acidose av ukjent årsak

Diskusjon

Av pedagogiske hensyn kan man dele metanol- og etylenglykolforgiftninger i tre faser med hensyn på hvordan de påvirker osmolalitets- og aniongapene (fig 6). I den initiale fasen (lengst for metanol) er mye av moderalkoholen til stede, mens lite metabolitt er dannet og akkumulert. Det er da et høyt osmolalitetsgap og et normalt eller kun lett forhøyet aniongap. Pasienten har få eller ingen symptomer. I den neste fasen, intermediærfasen, har pasienten metabolisert nok moderalkohol til at dannet toksisk metabolitt øker aniongapet. Man er da i den klassiske situasjonen at begge gapene er forhøyet. De fleste pasientene blir innlagt i denne fasen. Det vil som regel være kliniske funn forenlig med metanol- eller etylenglykolforgiftning (14), og objektive kriterier kan foreligge i form av patologisk resultat av oftalmoskopi ved metanolforgiftning (pseudopapillitt) eller krystalluri ved inntak av etylenglykol (fig 7).

I sene stadier av begge typer forgiftning vil moderalkoholen kunne være fullstendig nedbrutt, og osmolalt gap vil da være normalt eller nær normalt. I slike tilfeller får man et desto høyere aniongap som uttrykk for enda mer akkumulert toksisk metabolitt. Det vil også være økt forekomst av pseudopapillitt og krystalluri på dette sene stadiet. Pseudopapillitt er karakterisert ved hyperemi av papillen med utviskede papillgrenser, men uten dioptriforskjell, i motsetning til for eksempel stasepapill (14). Dette kan være vanskelig å vurdere, men er til gjengjeld nærmest diagnostisk for metanolforgiftninger.

Som det fremgår av figur 2 og figur 3 er det en nær lineær korrelasjon mellom osmolalt gap og serumkonsentrasjonen av toksisk alkohol hvis man trekker fra det eventuelle serumosmolale bidraget fra etanol. Korrelasjonen er imidlertid litt dårligere ved inntak av etylenglykol, antakelig fordi lave etylenglykolverdier gav et relativt sett høyere osmolalt gap. Dette er også beskrevet tidligere (7). Forklaringen antas å ligge i at bikarbonat erstattes av glykolat på anionsiden i diagrammet. Dette reduserer antakelig dissosiasjonskoeffisienten for natrium og dets anioner i formelen for osmolalt gap (1,86) hos pasienter med uttalt acidose og lave etylenglykolverdier.

Ved moderat høye til høye konsentrasjoner av toksisk alkohol vil nytten av osmolalitetsberegninger være stor. Problemet kommer ved lave konsentrasjoner av toksisk alkohol som gir verdier for osmolalt gap nær øvre del av referanseområdet. I slike tilfeller vil spesifisiteten for metoden være lavere, dvs. det blir vanskeligere å skille mellom metabolsk acidose forårsaket av toksisk alkohol eller metabolsk acidose som har andre årsaker. Vi har derfor i praktisk klinisk sammenheng valgt å legge beslutningsgrensen for start av spesifikk behandling ved forgiftning med metanol og etylenglykol noe høyere enn øvre del av referanseområdet for osmolalt gap. Settes beslutningsgrensen på 25 mOsm/kgH₂O, vil man få god spesifisitet, men noe dårligere sensitivitet. Her kan man altså risikere å få problemer med diagnosesettingen hos noen av pasientene.

Slike pasienter med lavt osmolalt gap kan deles i to hovedgrupper: De med lavt inntak av alkohol og de som har metabolisert mesteparten av alkoholen til toksiske metabolitter. Den første kategorien pasienter trenger som regel ikke behandling utover observasjon med kontroll av syre-base-status fordi det ikke er nok alkohol til stede til å gi symptomer eller tegn på forgiftning. Den andre gruppen vil være i senstadiet av forgiftningen, nesten all moderalkohol er metabolisert til toksiske metabolitter. Således vil aniongapet alltid være kraftig forhøyet, og de vil ha en uttalt metabolsk acidose. Ved metanolforgiftning vil pasientene ha symptomer som synsforstyrrelser og eventuelt pseudopapillitt. Etter inntak av etylenglykol er det som regel krystalluri og begynnende oligurisk nyresvikt på dette tidspunkt (14). Våre erfaringer med bruk av en beslutningsgrense for osmolalt gap på 25 mOsm/kgH₂Ofør vi mistenker inntak av metanol eller etylenglykol er gode. Vi anbefaler derfor at man forkaster gammel litteratur som fortsatt hevder at et osmolalt gap på over 10 er patologisk.