Tiazider (alene) og harde endepunkter

Knud Landmark, Åsmund Reikvam Om forfatterne
Artikkel

I debatten om bruk av tiazider i behandlingen av hypertensjon skriver Arne Svilaas og medarbeidere i Tidsskriftet nr. 17/2004 at tiazidbruk økte risikoen for koronarsykdom i Oslo-undersøkelsen (1). Dette er ikke helt korrekt. Det var en trend i retning av flere koronare hendelser, inklusive plutselig død, hos de aktivt behandlede pasientene, men forskjellen var ikke statistisk signifikant (2). Dosen hydroklortiazid var 50 mg/dag, hvilket er høyere enn det som er anbefalt i dag. 3 % av pasientene utviklet uttalt hypokalemi (< 3,0 mmol/l).

Med tiazidbehandling skjer det en doseavhengig reduksjon av serum-kalium, og risikoen for ventrikkelflimmer og takykardi øker ved lave serumkaliumverdier. I en populasjonsbasert undersøkelse var risikoen for primær hjertestans hos hypertonikere som brukte hydroklortiazid eller klortalidon doseavhengig (3). Justert oddsratio fra laveste (25 mg/dag) til høyeste dose (100 mg/dag) var 3,6 (95 % KI 1,2 – 10,8). I SHEP-studien reduserte klortalidon hyppigheten av kardiovaskulære hendelser, koronar hjertesykdom eller hjerneslag (4). 7,2 % av pasientene hadde serum-kaliumverdier < 3,5 mmol/l. Hos disse var imidlertid forekomsten av de omtalte hendelsene ikke forskjellig fra de placebobehandlede pasientene. Blodtrykksreduksjonen var den samme i de to gruppene.

Det er en sammenheng mellom høye tiaziddoser og hypokalemi, og det er indisier på at denne kombinasjonen kan øke risikoen for koronare hendelser. Dose-respons-kurven for metabolske bivirkninger av tiazider er bratt, mens den er temmelig flat hva angår de antihypertensive effektene.

Hyppigheten av diabetes er høy hos hypertonikere, og Svilaas og medarbeidere anfører at «dokumentasjonen per i dag har vist at slik behandling [dvs. tiazider] øker risikoen for koronarsykdom og diabetes». Bildet er nok mer nyansert. Lave tiaziddoser har bare små effekter på blodsukkerverdiene (5, 6). I én observasjonell studie var diuretikabehandling av hypertonikere ikke forbundet med økt hyppighet av diabetes (hasardratio 0,91; 95 % KI 0,73 – 1,13) (6).

Budskapet er at tiaziddoseringen bør være lav, og at man bør gi preparater med tilskudd av kalium eller amilorid. Brukt slik er tiazider nyttige medikamenter i hypertensjonsbehandlingen.

Anbefalte artikler