Erfaringer fra Center for Spiseforstyrrelser, Århus
Siden 1996 har Århus Amt tilbudt spiseforstyrrelsesbehandling ved et specialiseret center, der ud over at betjene Amtet, desuden skal fungere som videnscenter med blandt andet forskning og konsulentbistand til andre sygehusafdelinger i Jylland.
Der er løbende ca. 200 patienter i ambulant behandling og der er otte døgnpladser samt otte dagpladser. Behandlingen består i individuelle, familie- og gruppeterapeutiske forløb. Dag- og døgnbehandling samt bulimibehandling er i vid udstrækning gruppebaseret, mens ambulante patienter med anoreksi indledningsvist modtager et individuelt forløb. Inddragelse af familien varierer fra råd og vejledning til familieterapi.
Centrets behandlingstilbud er baseret på en integration af kognitive og forskellige psykodynamiske herunder gruppeanalytiske elementer, som varierer i sammensætning efter alder og diagnose, fx er kognitiv adfærdsterapi elementerne mere fremtrædende i bulimibehandlingen, hvor der også anvendes selvhjælpsmanual. Medicinsk behandling bruges ligeledes i en vis udstrækning i spiseforstyrrelsesbehandlingen i form af højdosis behandling med selektive serotonin-genoptagelses-hæmmere, der er vist i en kortere periode at kunne modvirke spisetrangen hos bulimikere (30).
Individuel kostvejledning ved klinisk diætist samt fast vejning er centrale dele af behandlingen for samtlige patienter, ud fra en overbevisning om, at normalisering af vægt og spisning må gå hånd i hånd med indsigten i og arbejdet med psykologiske problemstillinger.
Der er indtil videre opgjort behandlingsresultater for de første 2 1/2 år af Centrets levetid, der bl.a. viser at totalt set 49 % af patienterne i denne periode var blevet raske og at kun èn patient havde fuldt tilbagefald i opfølgningsperioden. Helbredelsesprocenten er stort set sammenlignelig med andre behandlingssteders, men tilbagefaldsraten er væsentligt lavere (L. Clausen, personlig meddelelse).
Omtrent samtidig med Centrets start, påbegyndtes et ph.d-projekt (ved artiklens forfatter) om personlighedsforstyrrelser blandt Centrets patienter, og i den forbindelse blev personlighedsdiagnostik indført rutinemæssigt ved forundersøgelsen. Alle patienter over 16 år gennemgår SCID II interview (3) sammen med en psykolog, der også står for et baggrundsinterview, sådan at oplysningerne kan sammenholdes. SCID II bruges på den måde, at patienterne før forundersøgelsen udfylder en spørgeskemaversion – SCID II Q – (31), hvorefter interviewet tager udgangspunkt i denne besvarelse. Denne fremgangsmåde mindsker tidsforbruget væsentligt. I SCID II undersøges alle DSM IV personlighedsforstyrrelserne, men det er erfaringen, at interviewet, ud over at danne grundlag for at stille diagnoser, også skaber et godt billede af patientens funktion på en lang række områder. Desuden får man som kliniker også spurgt til andre forhold end dem, der umiddelbart falder i øjnene.
Hos spiseforstyrrede, som hos andre patienter, kan det nogle gange være vanskeligt at vurdere personlighedspatologien i de akutte faser af symptomlidelsen. Det kunne fx dreje sig om vanskeligheder med at afklare om affektlabilitet kun hænger sammen med overspisningsepisoder (32). Det er i disse tilfælde vigtigt at notere sig, på hvilke punkter spiseforstyrrelsen synes at spille ind og hvilke hypoteser, dette kan give anledning til at søge afklaret i den videre kontakt med patienten. På den måde opnår man mere fleksibilitet i vurderingen frem for den skarpe og kategoriske opdeling, der er lagt op til med adskillelsen mellem akse I og II.
SCID II er bygget op med nogle åbne indledende spørgsmål for eksempel «beskriv dig selv som person», «hvordan vil andre beskrive dig?», «gør du noget andre kan finde irriterende?» og «hvis du kunne ændre dig hvordan ville du så være anderledes?». Derefter følger spørgsmål, der belyser kriterier for de ængstelige personlighedsforstyrrelser, derpå de sære og til sidst de dramatiske. Denne opbygning er anderledes end det er tilfældet i fx IPDE, hvor man ikke spørger til adfærd diagnosevis men i stedet undersøger forskellige områder af tilværelsen (selvopfattelse, forhold til andre, funktion på arbejde mv.). Der er fordele og ulemper ved begge metoder. Ulempen ved SCID II er risikoen for den såkaldte glorieeffekt, der består i, at man, som bedømmer, er mere tilbøjelig til at vurdere kriterier som opfyldte, når andre indenfor samme kategori er opfyldte. Fordelen er overskuelighed og særlig opmærksomhed på grænsetilfælde.
Fordelen ved i det hele taget at anvende en struktureret og bedømmerbaseret metode til diagnosticering er, at man får undersøgt mindre iøjnefaldende træk ved patientens personlighedsmæssige funktion og dermed opnår et mere nuanceret billede end det kan være tilfældet ved et klinisk indtryk. En anden fordel er en større sikkerhed for at kriterier faktisk opfyldes. Ulempen er tidsforbruget, hvilket dog må ses i forhold til, at man får mange andre relevante oplysninger om patienten. Ved Center for Spiseforstyrrelser i Århus suppleres den SCID II baserede personlighedsdiagnostik altid med en klinisk vurdering, der især er væsentlig når flere diagnoser opfyldes. Det er da behandlingsmæssigt meningsfuldt at gøre sig klart, hvilken der synes mest fremtrædende og plagsom for patienten eller evt. pårørende. Som nævnt er det også væsentligt, at man, ved usikkerhed mht. om en diagnose opfyldes, indhenter yderligere oplysninger om patienten fx ved at revurdere efter et længerevarende kendskab til hende.
Ca. to uger efter forundersøgelsen kommer patienten (og evt. hendes familie) til en tilbagemelding, hvor der redegøres for resultaterne af forundersøgelsen og det behandlingstilbud, der kan gives. Det er erfaringen, at patienterne finder personlighedsdiagnoserne meningsfulde, og at de oplever en bedre indsigt i, hvad arbejdet i terapien vil kræve.