Se artikkelen og alle kommentarer

Statin forebygger hjerteinfarkt og hjerneslag

Arne Svilaas, Sverre E. Kjeldsen, Kjell Midtbø, Arne Westheim, Jan Otto Syvertsen Om forfatterne

Statinbehandling forebygger hjerteinfarkt og hjerneslag hos hypertonikere med velregulert blodtrykk. For å hindre aterosklerotisk sykdom og for å forlenge liv bør man i tillegg til blodtrykkssenkende behandling gi statin; til menn også acetylsalisylsyre.

Nesten halvparten av befolkningen i Norge dør av hjerte- og karsykdommer. Hypertensjon, diabetes, lipidforstyrrelser og røyking er de dominerende risikofaktorene (1, 2). Behandling av hypertensjon er dokumentert å gi en dramatisk reduksjon av risikoen. Første del av ASCOT-studien, ASCOT-LLA (3), demonstrerte ytterligere 36 % reduksjon i forekomsten av hjerteinfarkt og 27 % reduksjon i forekomsten av hjerneslag ved å gi statin (atorvastatin 10 mg daglig) til hypertonikere med «normale» kolesterolverdier, der blodtrykket allerede var senket til ca. 140/80 mm Hg. Funnene var så dramatiske at man etter internasjonal konvensjon måtte avbryte statindelen av studien og anbefale åpen statinbehandling til alle deltakerne.

Statinbehandling til hypertonikere med moderat til høy risiko for aterosklerotisk sykdom er god samfunnsøkonomi. Tar man i ASCOT-LLA-studien utgangspunkt i førstegangs alvorlig hjerte- og karsykdom, er beregnet antall pasienter som må behandles i fem år (number needed to treat, NNT) 30. Med en årlig omkostning for 10 mg atorvastatin på kr 1 500 blir utgiftene til å forebygge én alvorlig hjerte- og karhendelse for 150 pasientår ca. kr 225 000. Sammenholdt med prisen for å behandle hjerteinfarkt ved norske sykehus (ca. kr 150 000) eller hjerneslag (ca. kr 500 000) går medikamentutgiftene i ASCOT-LLA-studien i balanse og vel så det. Store studier med harde endepunkter viser langt hyppigere forekomst av hjerneslag enn av hjerteinfarkt. Tar man hensyn til at 9 % av pasientene i placebogruppen fikk åpen statinbehandling, og at det var et frafall på 13 % i aktiv behandlingsgruppe, blir NNT-verdien og økonomisk gevinst for samfunnet enda mer fordelaktig. Viktigere enn økonomisk balanse er likevel forebygging av lidelse og død. Subpopulasjonene diabetikere og kvinner var små, og spesielt blant diabetikere var det mange i placebogruppen som fikk statin. ASCOT-LLA-studien maktet ikke å vise effekt på primært endepunkt hos disse i løpet av tre år. Dette må likevel ikke forhindre statinbehandling ved diabetes, uavhengig av blodtrykksforhold (2). Selv om 4S-studien ikke gav et signifikant resultat hos kvinner, er det i dag god praksis å gi også kvinner statin som sekundærprevensjon.

Statindelen av ALLHAT-studien (4) kunne ikke vise sikker forebyggende effekt av slik behandling i en populasjon med hjertesyke og diabetessyke. Dette skyldes først og fremst manglende statistisk styrke. Forskjell i LDL-kolesterolnivå mellom gruppene ble kun 14 % etter fem år, mens den kalkulerte forskjell var 30 %. Det er alminnelig enighet blant forskere og klinikere om at ALLHAT-studien på flere punkter ble svært mangelfullt gjennomført, selv forfatterne tar i diskusjonsavsnittet avstand fra sine egne funn og anbefaler statinbehandling til blodtrykkspasienter med høy risiko. Vi kjenner ingen studie der tiazider alene har vist positiv effekt på harde endepunkter ved blodtrykksbehandling (4). Vi mener at lavdosetiazider skal brukes som tilleggsbehandling, slik som i ASCOT-studien (3), for å potensere effekten av andre og bedre organbeskyttende antihypertensiver.

I ASCOT-studien hadde man ikke til hensikt å belyse bruk av acetylsalisylsyre, og en sammenliknende studie av statin og acetylsalisylsyre i ASCOT-LLA ville ikke ha vært forenlig med retningslinjene. HOT-studien viste at 75 mg acetylsalisylsyre daglig bør være standard tilleggsbehandling til menn med godt behandlet hypertensjon, mens effekten er marginal hos kvinner (5). I de europeiske retningslinjene anbefales både statin og acetylsalisylsyre til hypertonikere med tiårsrisiko > 20 % (2). Dette er i tråd med klinisk praksis for medikamentell blodtrykkssenkende behandling i Norge i dag, og med det som gjelder for pasientene med minst tre risikofaktorer i tillegg til hypertensjon i ASCOT-studien (3). Forekomsten av alvorlige hendelser i ASCOT-LLA-studien er på placebonivå (3), i likhet med andre statinstudier. Akademiske miljøer i Skandinavia, Storbritannia og Irland tok initiativet til ASCOT-studien. Ett av målene var å finne ut om statinbehandling har forebyggende effekt hos hypertonikere. Dette ble gjort uavhengig av sponsorer. Slike studier kan ikke gjennomføres uten finansiell støtte fra legemiddelindustrien, fordi myndighetene ikke prioriterer slik forskning. Resultatene publiseres av styringskomiteen, uavhengig av studiens utfall og sponsorenes oppfatninger.

I forebyggende medisin bør livsstilsintervensjon ligge i bunnen av all behandling. Riktig medikamentell behandling må gis til rett pasient til rett tid. Overbehandling er ikke ønskelig. Det er solid dokumentasjon fra flere land at det tvert imot foreligger underbehandling (6). Offisielle retningslinjer for behandling bygger på kunnskapsbasert medisin og hensyn til god samfunnsøkonomi. ASCOT-LLA-studien har bidratt til de eksisterende retningslinjer (2, 3).

Oppgitte interessekonflikter:

Arne Svilaas, Sverre E. Kjeldsen, Kjell Midtbø og Arne Westheim har mottatt forskningsstøtte og/eller honorar fra følgende firmaer: Amgen, AstraZeneca, Aventis Pharma, Bayer, Bristol-Myers Squibb, MSD, Novartis, Pfizer, Pharmacia, Roche, Sanofi-Synthelabo, Schering-Plough og/eller Wyeth Lederle. Jan Otto Syvertsen mottar møtegodtgjørelse som medlem av den norske styringskomiteen for ASCOT-studien, der Pfizer er sponsor.

Oppgitte interessekonflikter: Se til slutt i artikkelen

1

Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Re-assessing the contribution of serum total cholesterol, blood pressure and cigarette smoking to the aetiology of coronary heart disease: impact of regression dilution bias. Eur Heart J 2003; 24: 1719 – 26.

2

European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601 – 10.

3

Svilaas A, Kjeldsen SE, Midtbø K et al. Statinbehandling av blodtrykkspasienter Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 165 – 6.

4

Meland E, Hernborg A. Forskning og markedsføring Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 1820.

5

Kjeldsen SE, Kolloch R, Leonetti G et al. Influence of gender and age on preventing cardiovascular disease by antihypertensive treatment and acetylsalisylic acid. The HOT Study. J Hypertens 2000; 18: 629 – 42.

6

Svilaas A, Ose L, Risberg K et al. Behandlingsmål for blodlipider hos høyrisikopasienter for aterosklerotisk sykdom Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1059 – 63.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler