Vi er alle infisert eller affisert av HIV

Maria Romøren; Tore W. Steen

Internasjonal medisin

Vi er alle infisert eller affisert av HIV

Maria Romøren, Tore W. Steen

Se alle artikler

Maria Romøren

Email: maria.romoren@samfunnsmed.uio.no

Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin

Universitetet i Oslo

Postboks 1130 Blindern

0317 Oslo

Se alle artikler

Tore W. Steen

Helse- og velferdsetaten

0101 Oslo

Artikkel

Botswana har den høyeste HIV-prevalensen i verden, men er i afrikansk målestokk et ressurssterkt land. President Festus Mogae har erklært at landet er i krise. Han er en frontfigur i kampen mot HIV/AIDS og har skapt et viktig slagord med sin uttalelse: Vi er alle enten infisert eller affisert.

Brev fra Botswana

Vi ankommer Gaborone, hovedstaden i Botswana, i begynnelsen av desember. Det er 40 varme grader, og hetebølgene dirrer over det flate, tørre landskapet. Her er det høysommer, og vi har forlatt det norske vintermørket for å delta på en forskningskonferanse om HIV/AIDS. Vi har vært i Botswana før (1), og er spent på den siste utviklingen i bekjempelsen av denne epidemien. Botswana har den høyeste HIV-prevalensen i verden, og den ekstreme situasjonen dette skaper, hemmeligholdes ikke. Allerede i magasinet på flyet fra Sør-Afrika leser vi om HIV, det er informasjonsplakater langs veiene og det står om HIV i alle aviser.

Endrede holdninger

– Det har skjedd utrolig mye de siste årene, sier dr. Banu Khan. Dr. Khans familie kom fra India i 1895, hun er fjerde generasjons motswana og er vokst opp i landsbyen Molepolole like utenfor Gaborone. Hun har arbeidet som lege i både offentlig og privat sektor og er nå leder for National Aids Coordinating Agency (NACA).

– Holdningene til epidemien har endret seg, sier dr. Khan, men det har tatt altfor lang tid. – Vi har latt HIV/AIDS etablere seg, og nå får det åpenbare og alvorlige konsekvenser, både for landet og for hver enkelt innbygger. Botswana er et lite land og har allerede mistet mange innbyggere i de mest produktive aldersgruppene. Alle har venner eller familie som er syke, eller som tar seg av foreldreløse barn. Mange deltar i begravelser hver helg. Det er kanskje derfor vi nå klarer å få til en så massiv respons, sier dr. Khan. Vi er tross alt heldige i Botswana, for i afrikansk målestokk er landet ressurssterkt, og den politiske viljen til å handle er stor. President Mogae har erklært at landet er i krise, og går selv foran i kampen med mottoet: Vi er alle enten infisert eller affisert.

HIV-epidemien er nådd så langt i Botswana at innsats fra helsevesenet alene ikke er tilstrekkelig. Tvert imot, helsepersonell blir syke og dør, eller de må ta seg av andre i familien, samtidig som behovet for helsetjenester nærmest eksploderer. – Skal vi vinne denne kampen, sier dr. Khan, må hele befolkningen reagere. – Vi arbeider for å finne nye, kreative strategier, forteller hun ivrig. NACA har utarbeidet en nasjonal strategisk plan som er mer enn et hylledokument. Offentlige instanser, private organisasjoner, bedrifter og kirkesamfunn er trukket inn i planlegging og utarbeiding av konkrete tiltak som de binder seg til å gjennomføre. Alle departementene har for eksempel sin egen handlingsplan og en egen HIV/AIDS-koordinator. Videre får arbeidsplasser hjelp til å utarbeide egne strategier for bekjempelsen av HIV. Alle arbeidsgivere og arbeidstakere, fra posten og jernbaneverket til grønnsakhandleren på hjørnet, er tungt rammet av HIV-epidemien allerede. Behov for støtte til forebygging og håndtering av spesifikke problemer er stort. Skolebarna får undervisning om HIV/AIDS med utgangspunkt i et spesiallaget TV-program som vises ukentlig i skoletiden. Studenter på universitetet må følge et eget, poenggivende kurs om HIV/AIDS. NACA satser altså på tverrfaglig og tverrsektoriell mobilisering og et bredt spekter av tiltak.

Tilbud til HIV-positive mødre

Det er særlig tre programmer som gjør Botswana til et foregangsland i Afrika når det gjelder helsesektorens innsats mot AIDS: Forebygging av smitte fra mor til barn, tilbud om antiretroviral behandling og rutinetesting for HIV. Tiltak for forebygging av smitte fra mor til barn under graviditet, fødsel og amming har vært et tilbud til alle gravide i landet siden 2001. De siste tallene viser en HIV-prevalens på 37,4 % blant gravide (2), og uten intervensjon vil 6 000 barn smittes av sine mødre årlig.

– Det har imidlertid vært vanskelig å få gravide til å teste seg, forteller dr. Khan. – Det har også vært vanskelig å få HIV-positive kvinner til å gi morsmelkerstatning. Det er stigma knyttet til det å være HIV-positiv, mange er redde for å miste jobben eller bli utstøtt av familie eller lokalsamfunnet dersom deres HIV-status blir kjent. I tillegg har det vært problematisk at HIV-positive mødre ikke har fått tilbud om behandling etter fødselen. Men holdningene i befolkningen er i ferd med å endre seg, og stadig flere ønsker å være med i programmet. Etterspørselen vil nok også øke nå som oppfølging og behandling etter fødsel kan tilbys alle mødre som trenger det, sier dr. Khan.

Omfattende behandlingstilbud

Verdens helseorganisasjon (WHO) har lansert målsettingen om at tre millioner HIV-positive i utviklingsland skal få behandling med antiretrovirale legemidler innen utgangen av 2005. Også her er Botswana tidlig ute. For tre år siden annonserte president Mogae at alle HIV-positive som trenger det, skal få gratis behandling. – Andre land i regionen og i resten av verden følger spent med på hvordan det går, bemerker dr. Khan. Behandlingsprogrammet MASA, som betyr soloppgang, startet på Princess Marina Hospital i Gaborone i begynnelsen av 2002, og det arbeides nå intenst med å gjøre tilbudet tilgjengelig i hele landet.

– Det har vært mye skepsis knyttet til behandling med antiretrovirale midler i utviklingsland, sier dr. Khan. Faren for resistensutvikling har vært en viktig innvending. I Botswana får pasientene grundig opplæring i bruk av medisinene, og de oppfordres til å velge en såkalt støttespiller som er med på kontrollene, og som hjelper pasienten underveis. Oftest er støttespilleren en person som er i nær familie med pasienten: mor, søster eller ektefelle. Medikamentene blir delt ut for en måned om gangen, og pasienter som ikke møter opp til riktig tid for å hente nye, blir registrert og fulgt opp. Det viser seg at over 85 % av dem som har startet behandling, følger medikamentregimet samvittighetsfullt. Vi har også et topp moderne laboratorium i Gaborone som arbeider med å påvise behandlingssvikt og resistensutvikling. Til nå har både start av behandling og oppfølging av pasientene vært sykehusbasert, men på sikt skal vedlikeholdsbehandlingen desentraliseres til primærhelsetjenesten. Da blir det en stor utfordring å opprettholde kvaliteten på behandlingen.

Ny strategi for HIV-testing

Nytt fra 2004 er «rutinetesting» for HIV. Frem til i dag har Botswana fulgt WHO-modellen, der testing skal være frivillig og basert på rådgivning, og pasienten eksplisitt skal spørres om han eller hun ønsker HIV-test. Dr. Khan mener at denne modellen kan ha blitt adoptert for ukritisk i Afrika. Kanskje har den sterke vektleggingen av konfidensialitet bidradd til stigmatisering? De fleste har kvidd seg for å bli testet, og fremdeles er det under 10 % av den voksne befolkningen som kjenner sin HIV-status. I den nye modellen skal personer som oppsøker klinikker og sykehus bli testet uten rådgivning, og på vide indikasjoner, inkludert graviditet. Dersom pasienten ikke uttrykkelig reserverer seg, regner man med at det foreligger et informert samtykke. Dr. Khan mener at det å behandle tilstanden som en hvilken som helst annen kronisk sykdom, vil bidra til å redusere stigmatiseringen ved HIV/AIDS. Samtidig påpeker hun at testing er meget viktig som en forebyggende strategi, og at det vil bli lagt stor vekt på rådgivning når resultatet foreligger. Målsettingen er at de med negativ test skal få nok informasjon til å unngå å bli smittet. De med positiv test må få opplæring i å ta vare på egen helse og ikke smitte andre, samtidig som de får tilbud om oppfølging og eventuelt behandling.

Utfordringene fremover

Hvor ligger så de største utfordringene fremover? – Personellmangel er et stort problem, sier dr. Khan. Botswana er avhengig av import av helsepersonell, og dette behovet vil øke kraftig de nærmeste årene. Samtidig forsøker landet å trene ufaglærte til å ta over oppgaver der det er mulig, for eksempel når det gjelder rådgivning og informasjon til pasienter. For svært syke pasienter finnes det et system med hjemmebaserte helsetjenester, men vi er helt avhengige av at familiemedlemmer bidrar i pleie og omsorg.

Dr. Khan understreker at forebygging blant ungdom peker seg ut som et sentralt satsingsområde. Blant unge jenter på 15 – 19 år er forekomsten av HIV estimert til 23 %. Det er åpenbart behov for mer helsefremmende arbeid rettet spesifikt mot ungdom. Kanskje kan Botswana lære noe av norske ungdomshelsestasjoner? Det er i vellykket forebyggende arbeid det er mest å hente. – Å unngå at ungdom blir smittet, er det viktigste av alt. Den nye generasjonen er vårt håp, sier dr. Khan.

Fakta

Botswana

1,7 millioner innbyggere, hvorav 330 000 lever med HIV/AIDS
Prevalensen av HIV blant gravide kvinner er 37,4 %
Forventet levealder er 39 år
Om lag 5 700 barn blir smittet med HIV hvert år
40 000 barn er registrert som foreldreløse, antakelig er det ytterligere 30 000 uregistrerte

Forebygging av HIV-smitte fra mor til barn

Pilotprosjekter fra 1999
Tilbud om testing og behandling på alle offentlige klinikker og sykehus fra 2001
Zidovudinbehandling tilbys gravide fra uke 34 til og med fødsel og til barnet i fire uker etter fødsel. Fra 2003 har man i tillegg gitt engangsdose nevirapin til mor og barn under fødselen
Morsmelkerstatning skal gis i ett år
Første halvår 2002 gav 31 % av de gravide i Francistown samtykke til HIV-testing, i august 2003 var andelen økt til 60 %

Antiretroviral behandling

Indikasjon for antiretroviral behandling er positiv HIV-test, og CD4-tall mindre enn 200 og/eller AIDS
Førstehåndsregimet er zidovudin, lamivudin og nevirapin eller efavirenz
Pasientene følges med bl.a. måling av CD4-tall og virusmengde i blod
Behandlingen ble tilbudt på fire sykehus i 2003 og skal utvides til ytterligere ti sykehus fra 2004
I november 2003 fikk totalt 10 200 pasienter behandling, og ventelistene er lange
6 800 pasienter i Gaborone startet behandling siste halvannet år
10 % av pasientene er forsvunnet, 10 % er døde, hos 2 % har behandlingen sviktet

95 % av pasientene har en støttespiller som skal bistå i behandlingen

Publisert: 1. juli 2004

Utgave 13, 1. juli 2004

Tidsskr Nor Lægeforen 1. juli 2004

124

:

1806-8

Publisert: 1. juli 2004

Utgave 13, 1. juli 2004

Tidsskr Nor Lægeforen 2004

124

:

1806-8

PDF

Skriv ut

Vi er alle infisert eller affisert av HIV

Endrede holdninger

Tilbud til HIV-positive mødre

Omfattende behandlingstilbud

Ny strategi for HIV-testing

Utfordringene fremover

Botswana

Forebygging av HIV-smitte fra mor til barn

Antiretroviral behandling

Anbefalte artikler