Akutt koronarsyndrom hos pasienter som bruker acetylsalisylsyre eller warfarin

Acetylsalisylsyre

Den antitrombotiske effekten av acetylsalisylsyre skyldes irreversibel acetylering av enzymet syklooksygenase i blodplatene og dermed redusert syntese av blodplateaktivatoren tromboksan A2. Halveringstiden i plasma er bare 20 minutter, men siden blodplatene ikke kan produsere syklooksygenase, vil effekten av acetylsalisylsyre holde seg i blodplatens levetid, som er omtrent ti døgn. Etter én enkelt dose vil blodplatenes funksjon gradvis komme tilbake, og allerede når det er 20 % normale blodplater, vil hemostasen være tilnærmet normal.

Det er solid dokumentasjon for at acetylsalisylsyre reduserer død og ikke-dødelig hjerteinfarkt i akuttfasen ved ustabil angina og akutt hjerteinfarkt (1, 5). Det er videre funnet færre vaskulære hendelser ved bruk av acetylsalisylsyre som primærprofylakse hos risikoindivider (1) og som sekundærprofylakse etter akutt koronarsyndrom eller hjerneslag (1). Den gunstige effekten av acetylsalisylsyre ved hjerteinfarkt med ST-elevasjon ble dokumentert i ISIS-2-studien, der dødeligheten ble redusert med 23 % sammenliknet med placebo (5). Acetylsalisylsyre er i dag basisbehandling ved koronar hjertesykdom, og det er få kontraindikasjoner til slik behandling (6).

Mange pasienter som får akutt koronarsyndrom, bruker allerede acetylsalisylsyre. I en studie fra 1996 brukte 15 % av norske pasienter med akutt hjerteinfarkt acetylsalisylsyre (7), og i CURE-studien, med 12 500 pasienter med ustabil angina pectoris eller akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (1998 – 2000), hadde 66 % brukt acetylsalisylsyre den siste uken før symptomdebut (8). Pasienter som allerede bruker acetylsalisylsyre når de utvikler akutt koronarsyndrom, har ofte færre infarkter med Q-bølge, men paradoksalt har de en dårligere prognose enn de som ikke har fått slik behandling (1). Den ugunstige effekten kan bare delvis forklares ved en noe høyere risikoprofil blant brukere av acetylsalisylsyre (1).

Den profylaktiske effekten av acetylsalisylsyre mot nye vaskulære hendelser er relativt beskjeden. Av 29 652 pasienter med høy vaskulær risiko som brukte acetylsalisylsyre, fikk 12,9 % hjerteinfarkt, hjerneslag eller døde i løpet av en toårsperiode (1). Den absolutte risikoreduksjon av acetylsalisylsyre var årlig 1,5 % sammenliknet med ubehandlede pasienter. Den høye forekomsten av nye hendelser kan være uttrykk for naturlig progrediering av sykdommen, uavhengig av blodplatehemming eller feilaktig bruk av acetylsalisylsyre (for liten dose, medikamentet blir ikke tatt), men kan også skyldes blodplatenes absolutte eller relative resistens mot acetylsalisylsyre. In vitro-studier viser at det er store individuelle forskjeller når det gjelder effekten av acetylsalisylsyre på blodplatefunksjonen (2, 9). Ved bruk av ulike metoder for å studere blodplatefunksjon og ulike medikamentdoser er det funnet absolutt eller relativ resistens mot acetylsalisylsyre hos 5 – 45 % ved dosering 75 – 325 mg daglig (2, 9). Det er i dag ingen akseptert screeningmetode for påvisning av slik resistens. Den kliniske betydningen av mangelfull blodplateeffekt av acetylsalisylsyre er ikke fullt ut klarlagt, men det er sterke holdepunkter for å tro at resistens mot midlet disponerer for nye kardiovaskulære hendelser (2, 9).