Bakterielle infeksjoner
Er bakterielle infeksjoner årsak til akutt forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom? Dette spørsmålet har vært diskutert i en lang rekke år. Problemet med sikkert å kunne fastslå om bakterier er årsak til akutte forverring, ligger delvis i det forhold at det er vanskelig med sikkerhet å kunne påvise bakterier i forbindelse med de akutte episodene. Bakterieprøver fra sputum vil nesten alltid være forurenset fra munnfloraen, og det er vanskelig å vite hva som eventuelt er den patogene mikrobe. Dessuten er de nedre luftveier hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom oftest kolonisert med mikrober som også kan gjenfinnes i perioder uten at det foreligger særlige symptomer. Selv om bakterier kan påvises, er det trolig bare i 50 % av tilfellene at en akutt forverring skyldes bakterier, mens 30 % er antatt å skyldes virus (2).
Kritikere av teorien om at bakterier skal spille en rolle ved akutte forverringer, hevder at det ikke er vist at mikrober som vanligvis koloniserer slimhinnene hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom, øker i antall i forbindelse med en forverring. Serologiske studier har vært inkonklusive, og vaksinering mot to av de mest vanlig forekommende bakteriene, Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzaegir liten gevinst. Videre påpekes det at behandlingsforsøk med antimikrobielle midler ikke har gitt signifikant bedre resultat enn placebo ved milde til moderate episoder, og at kortikosteroider er det viktigste ved alvorlige anfall (3).
Tilhengere av at bakteriene spiller en rolle, hevder det motsatte: At det ved avanserte undersøkelser med bl.a. beskyttet børste for prøvetaking, er vist økt antall mikrober under akutte episoder. Dessuten har den største og beste studien på området vist at hos 80 % av pasientene med minst to av de tre kardinalsymptomene (farget oppspytt, økt oppspyttvolum og dyspné) har antibakterielle midler en signifikant effekt (4, 5).
I en nylig publisert prospektiv studie over en 56 måneders periode hvor det ble gjort molekylær typing av bakteriene (fingerprinting), hadde pasienter med en «ny» type av samme bakterie en økt relativ risiko for akutt forverring. Risikoen økte 2,15 ganger (95 % KI 1,83 – 2,53). Forverringen var følgelig relatert til endring av bakteriestammen og ikke til tilstedeværelse eller fravær av ulike bakterier (6). Dette reduserer naturligvis ikke betydningen av å påvise mikroben med tanke på valg av terapi.
De fleste undersøkelser har vist at pneumokokker, H influenzae og Moraxellacatharrhalis forekommer hyppigst.Flere studier har vist at Enterobacteriaceae og Pseudomonas species også finnes hos pasienter med mer alvorlig lungesykdom. Hos aktive røykere er det dessuten vist høyere forekomst av H influenzaeenn hos andre (7). Såkalte atypiske mikrober som Chlamydia pneumoniaesynes å være årsaken hos omtrent 10 % av pasientene med forverring, mens Mycoplasma pneumoniaesjelden finnes som årsak til akutte forverringer (2).