Epilepsi etter hjerneslag

Oversiktsartikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Hjerneslag/apopleksi (infarkt eller blødning) er en vanlig årsak til epilepsi hos voksne og spesielt i høy alder. Pga. høy insidens av og økende overlevelse etter slag er postapoplektisk epilepsi en stor utfordring. Epilepsi etter hjerneslag er i vårt materiale definert som to eller flere tilbakevendende anfall mer enn fire uker etter hjerneslaget.

    Metode.

    Metode.

    På bakgrunn av egne kliniske studier og en gjennomgang av litteraturen gir vi her en oversikt over omfang, prediktorer, patofysiologi og prognose ved postapoplektisk epilepsi.

    Resultater.

    Resultater.

    Forekomst oppgitt i litteraturen varier mye, fra 2,3 % til 43 %. Våre egne undersøkelser gav en insidens av epilepsi etter hjerneslag på 2,5 % etter ett år, med en fordobling etter fem års oppfølging. Store slag gir høyere forekomst av epilepsi enn mindre slag.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Variasjonen i forekomst skyldes forskjellige definisjoner av postapoplektisk epilepsi og forskjellig studiedesign. Vår studie var prospektiv og fra et vel definert område der man legger vekt på å få lagt inne alle med slag. Dette gir mange personer med meget små slag, med liten risiko for å utvikle tilbakevendende epileptiske anfall, og mange med store slag med høy dødelighet, noe som også vil redusere forekomsten. Vi så i vårt materiale nesten en fordobling av antallet med epilepsi i perioden fra ett til fem år etter slaget. Dette kan være uttrykk for at epileptogenesen tar tid, men kan også skyldes den generelt høye morbiditeten i denne aldersgruppen. Store slag femdoblet risikoen for postapoplektisk epilepsi i vårt materiale. Sikre prediktorer for postapoplektisk epilepsi har ellers vært vanskelig å finne.

    Abstract

    Background.

    Stroke (infarction or haemorrhage) is an important cause of epilepsy in adulthood, especially in the elderly. Because of a high incidence and improved survival, post-stroke epilepsy (PSE) is a great contemporary challenge for physicians. In our studies we have defined PSE as two or more seizures occurring more than four weeks after the stroke.

    Material and methods.

    Based on our studies and a review of the literature, we give an account of the incidence, predictors, pathophysiology, and prognosis of PSE.

    Results.

    The incidence in the literature varies greatly, from 2.3 % to 43 %. Our data shows an incidence of 2.5 % after one year, increasing to 4.4 % after five years. Severe strokes have higher incidence of PSE than minor strokes.

    Interpretation.

    The variation in incidence reflects differences in the patient populations studied, definition of PSE, and study design. Our studies were prospective and in a well-defined area with high focus on admitting patients with any sign of stroke to hospital. This results in a «population» of stroke patients with severe strokes with high mortality rate, and patients with minor strokes not likely to develop PSE. In our material, severe strokes increased the incidence of PSE five-fold compared to minor strokes. We saw almost a doubling of the incidence one year to five years after the stroke. This might be explained by a long epileptogenesis, but it could also be due to high morbidity in this age group.

    Artikkel

    Slag er en viktig årsak til epileptiske anfall hos voksne, spesielt gjelder dette eldre (1). Forsgren og medarbeidere viste i sin studie fra 1996 at 45 % av epileptiske anfall med debut etter 60 års alder skyldtes slag (2). Postapoplektisk epilepsi opptrer hovedsakelig hos eldre mennesker og fører til spesielle utfordringer for legen. Eldre er mer utsatt for bivirkninger pga. endret farmakokinetikk og metabolisme. Det kan også være vanskeligere å få til sikker oppfølging av medikamentinntaket. Valg av behandling byr derfor på ekstra utfordringer.

    Det oppstår 13 000 – 14 000 hjerneslag (infarkter og blødninger) i Norge hvert år (3). Insidensen er avtakende (4), men økt overlevelse fører til uendret eller økende prevalens (5). Akutte hjerneslag har en mortalitet på ca. 20 % etter 30 dager (6), deretter ytterligere 10 % mortalitet i løpet av ett år. Etter det er det ca. 10 % mortalitet hvert år (7). Nær 20 % overlever med stort funksjonstap, 30 % med moderat funksjonstap og 50 % med liten eller ingen reduksjon av funksjon (8). Postapoplektisk epilepsi utgjør en viktig del av komplikasjonsfrekvensen hos pasienter som overlever et hjerneslag (fig 1).

    I forhold til tidspunkt for slaget skiller man mellom tidlige anfall, sene anfall og tilbakevendende anfall etter to eller fire uker. Tidlige anfall er ofte betinget av akutte forhold enten cerebralt eller systemisk, som forbigående ødem, syre-base-forstyrrelser eller eksitotoksisk nevrotransmitterfrigjøring sekundært til cerebral hypoksi eller metabolske forandringer. Omtrent en tredel av anfallene etter slag opptrer i akuttfasen (1). Grensen for når et anfall ikke lenger rubriseres som tidlig, varierer fra 24 timer til 3 – 4 uker etter slaget. Sene anfall debuterer 2 – 4 uker etter slaget. Postapoplektisk epilepsi blir derfor definert som tilbakevendende anfall etter henholdsvis to eller fire uker etter hjerneslaget. Denne forskjellen i definisjon virker inn på forekomsten.

    Forekomst

    Forekomst

    Rapportert forekomst av epilepsi etter hjerneslag varierer fra 2,3 % (9) til 43 % (10). Denne variasjonen skyldes hovedsakelig forskjellig definisjon av postapoplektisk epilepsi, forskjellige studiepopulasjoner og forskjellig design (retrospektiv versus prospektiv), metode og oppfølgingstid. Vi fant i vår prospektive studie ved Akershus Universitetssykehus (11) en forekomst av tilbakevendende epileptiske anfall ett år etter hjerneslaget på 2,5 %. I vår studie var postapoplektisk epilepsi definert som minst to anfall mer enn fire uker etter slaget. To andre store prospektive studier gav en forekomst på henholdsvis 3,7 % (to år etter slaget) og 2,5 % (ni måneder etter slaget) (12, 13). Man kan derfor antakelig konkludere med at 3 – 4 % av slagpasientene utvikler postapoplektisk epilepsi (14). Preliminære data fra vår femårsoppfølging viste nesten en fordobling av epilepsi etter hjerneslag etter fem år, til 4,4 %. Figur 2 viser når slagpasientene utviklet postapoplektisk epilepsi, og kurven tyder på en utflating av insidensen etter tre til fire år.

    Vår populasjon hadde en gjennomsnittsalder på 75 år, og den generelt høye morbiditet i denne aldersgruppen er nok en medvirkende faktor til økningen av forekomsten.

    Prediktorer for utvikling av postapoplektisk epilepsi

    Prediktorer for utvikling av postapoplektisk epilepsi

    Noen faktorer synes å kunne predikere utvikling av tilbakevendende epileptiske anfall etter hjerneslag. Store hjerneslag gir i de fleste studier økt forekomst (6, 15, 16), men Kilpatric og medarbeidere fant ingen sikker sammenheng mellom størrelse på slaget og utvikling av epilepsi (17). Kortikale slag gav i flere studier økt forekomst av epilepsi (5, 6, 14), mens det i andre studier ikke var noen sikker sammenheng (15).

    Sene anfall (> 14 dager < 28 dager etter slaget) fører oftere til epilepsi (18). Dette kan tyde på at det på dette tidspunktet allerede er etablert en postapoplektisk epilepsi. Noen studier har vist økt forekomst hos pasienter med intracerebral blødning (6), mens man i flertallet av studiene ikke fant noen slik sammenheng (15, 19). Andre sikre prediktorer er til nå ikke funnet.

    I vår randomiserte prospektive studie (11) ved Akershus Universitetssykehus ønsket vi å se om behandling i spesialisert slagenhet versus ordinær medisinsk behandling i medisinsk post kunne påvirke forekomsten av epilepsi etter hjerneslag. Vi fant ingen signifikant reduksjon av forekomsten av postapoplektisk epilepsi hos pasientene som var blitt behandlet i slagenhet (14). Vi fant derimot at pasienter med store slag, uttrykt med skåre på Scandinavian Stroke Scale lik eller under 30, hadde seks ganger så stor risiko for å utvikle epilepsi etter slag som pasienter med skåre over 30 (tab 1) (13).

    Tabell 1  

    Oddsratio (OR) for forekomst av postapoplektisk epilepsi blant 472 pasienter med slag i en norsk sykehuspopulasjon (multivariat analyse) (13)

    Variabel

    OR

    95 % Kl

    P-verdi

    Alder

    > 70 år versus < 70 år

    1,47

    0,45 – 6,75

    0,52

    Avdeling

    Slagenhet versus medisinsk avdeling

    0,42

    0,12 – 1,43

    0,17

    SSS-skåre

    < 30 versus > 30

    7,14

    1,86 – 20,25

    0,003

    Patofysiologiske mekanismer

    Patofysiologiske mekanismer

    Patofysiologien bak postapoplektisk epilepsi er lite kartlagt (14). Den iskemiske penumbraen (randsonen) rundt infarktet er trolig substratet for akutte anfall (14). Økt frigjøring av eksitotoksisk glutamat, ioneubalanse, nedbrytning av membranfosfolipider og frigjøring av frie fettsyrer karakteriserer penumbraen (14). Sene (ekte) anfall kan skyldes gliose og utvikling av meningocerebralt cicatrix (20).

    Dyrestudier har vist at blod injisert i hjernevev kan skape et epileptisk fokus. Det er mulig at dette kan være en mekanisme for epilepsi etter hodeskader og at det også kan være en faktor i utviklingen av postapoplektisk epilepsi hos dem med hjerneblødning og hemoragiske infarkter (21). Epilepsi etter hjerneslag synes å ha samme frekvens i iskemiske og hemoragiske slag, og dette taler for at det er en felles faktor, f.eks. en gliostisk arrdanning, som er det sentrale (22). Sannsynligvis skjer det en reorganisering av nevronale nettverk, noe som gir økt tendens til hyperaktivering og synkronisering av hjernecellenes aktivitet.

    Behandling

    Behandling

    Behandling av akutte epileptiske anfall like etter slaget vil kunne forebygge nye anfall på kort sikt, men ikke forhindre at det kommer flere senere (23). Det er det samme som ses ved epileptiske anfall etter hodeskader (24, 25).

    Som nevnt vil anfall i tidsrommet 14 – 28 dager etter slaget (sene anfall) hyppigere gi utvikling av epilepsi (18). Omtrent en tredel av dem med tidlige anfall og ca. halvparten av dem med sene anfall utvikler postapoplektisk epilepsi (14). Dette kan tyde på at noen av de sentrale endringene som skal til for å gi epilepsi allerede er etablert etter ca. 14 dager. Det synes derfor riktig å vurdere profylaktisk antiepileptisk behandling ved sene anfall, dvs. anfall som kommer mer enn 14 dager etter hjerneslaget.

    Det vil nok variere noe om man velger å behandle medikamentelt etter ett eller etter flere sene anfall. Vi har valgt å vente med å behandle til det foreligger to eller flere anfall etter 14 dager, da slike anfall må anses som forårsaket av «ekte» postapoplektisk epilepsi.

    Det foreligger ikke randomiserte kliniske studier når det gjelder alternative medikamentelle behandlingsopplegg for epilepsi etter hjerneslag. Dersom tilbakevendende anfall oppstår, er de ofte få, og de lar seg vanligvis godt kontrollere med monoterapi (19). Valg av preparat vil i hovedregel være som for partielle epilepsier, men da pasientene stort sett er eldre, må man være ekstra oppmerksom på bivirkninger. Karbamazepin, okskarbazepin, fenytoin, valproat og lamotrigin er de mest aktuelle preparatene. Karbamazepin vil etter vår mening være førstevalg, mens lamotrigin og andre nyere antiepileptika bør forsøkes tidlig ved manglende effekt eller der det er bivirkninger av karbamazepin. Gabapentin har f.eks. den fordel at det har få interaksjoner med andre medikamenter og få bivirkninger.

    Prognose

    Prognose

    Utviklingen av epilepsi etter hjerneslag påvirker ikke alene mortaliteten etter slag. Det er faktisk rapportert bedre resultat når det gjelder rehabilitering hos slagpasienter med postapoplektisk epilepsi som overlevde akuttfasen (19). Prognosen er generelt god for å oppnå anfallskontroll med monoterapi hos pasienter med epilepsi etter hjerneslag (16).

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media