Utplassering av hjartestartarar – nyttar det?

Sverre Rørtveit, Eivind Meland Om forfatterne
Artikkel

I Noreg dør kvart år minst 5 000 personar plutseleg og uventa utanfor sjukehus. Om lag 80 % av desse har sannsynlegvis hjartesjukdom som årsak. Ein reknar med at sjukdomen hos 75 % av desse startar med ventrikkelflimmer (1).

Prognosen ved ventrikkelflimmer er generelt sett dårleg. Dei fleste dør. Frå starten av 1980-åra vart det utvikla halvautomatiske defibrillatorar til bruk ved hjartestans for andre kategoriar personell enn intensivbehandlarar (hjartestartarar). Dette medførte eit håp om bedring av prognosen. Bruken av defibrillator har med tida fått ein støtt meir framskoten plassering, og den no gjeldande tilrådinga frå International Liaison Committee on Resuscitation er å gå sterkare inn for opplæring i bruk av defibrillator for ikkje-medisinsk personell (2). Det er presentert fleire modellar som gjev kvantitative estimat for overleving av hjartestans, der prediktorane har vore observert initial rytme, tid før oppstart av basal hjarte-lunge-redning og tid før defibrillering (3).

Det har etter kvart vist seg nødvendig med standardisert samanlikning av studiar. I 1991 vart Utstein-formatet lansert etter internasjonal konsensus (4). Føremålet har vore å få eintydige definisjonar av teljar (vellukka behandla, i Utstein-studiane oftast rekna som pasientar utskrivne frå sjukehus) og nevnar. Nevnaren har likevel framleis fleire tydingar, noko som gjev fleire subgrupper innanfor eit materiale. Samanlikningar mellom studiar vert ofte basert på prosent vellukka behandla pasientar av den subgruppa som rammast av plutseleg og uventa hjartestans, der kollapsen både er vitna og første registrerte rytme er ventrikkelflimmer eller pulslaus ventrikkeltakykardi, og årsaka for hjartestansen er primært kardial.

Framskoten plassering av hjertestartarar medfører kontaktpunkt og ansvar for kommunehelsetenesta og allmennmedisinen. Frå dette nivået bør det derfor stillast spørsmål om validiteten av oppmodingane om framskoten utstasjonering av hjartestartarar, t.d. på forsamlingsstader og i bygdelag (5, 6).

Materiale og metode

Me søkte i utgangspunktet i Medline på søkeomgrepa «cardiac arrest», «out-of-hospital cardiac arrest», «automated external defibrillator», «sudden cardiac death» og «Utstein style». Me identifiserte først artiklar som presenterte overlevingsdata frå heile land, dernest studiar om utplasseringar av hjartestartarar på offentleg stad og studiar frå byar eller andre geografisk avgrensa område innanfor land. Me forsøkte i tillegg å finne studiar med data for overlevingsresultat, første registrerte rytme, responstider og omfang av vitneoppstarting av hjarte-lunge-redning, presentert slik at meiningsfull samanlikning var mogeleg. For nøyare gransking av hjartestansepidemiologi for ulike populasjonar valde me studiar der dette vart eksplisitt diskutert, mellom anna aust-asiatiske studiar med data som kan samanliknast med data frå vestlege studiar. Til slutt identifiserte me studiar som belyste variasjon i insidens av hjartestans og ventrikkelflimmer over tid. «Overleving» er definert som pasient utskriven frå sjukehus i live.

Resultat

Tabell 1 viser overlevingsresultat ved behandling av hjartestans gruppert etter geografisk kontekst (7 – 25). «Offentleg stad» tilsvarar det som i engelsk litteratur har fått nemninga «Public Access Defibrillation» (seks studiar). I spelekasino i Nevada og Windsor i Canada og interkontinentale flyreiser har kasinofunksjonærar og kabinpersonell vorte lært opp i hjartestartarbruk (7, 9, 10, 12). I undersøkinga frå Chicago-flyplassar vart både flyplasspersonell og passerande publikum oppmoda om å bruka utplasserte hjartestartarar ved tilfelle av hjartestans (8).

Tabell 1  Studiar av overleving ved hjartestans, gruppert etter geografisk kontekst

Alle tilfelle av hjartestans (n)

Antal forsøkt resuscitert (n)

Overleving ved forsøkt resuscitering (%)

Overleving ved vitna stans, hjarteårsak, VF/VT¹ første rytme (%)

Overleving når VF/VT¹ var første rytme (%)

Offentleg stad

Casinoundersøkinga (7)

148

131

38

53

Flyplassar i Chicago (8)

22

20

55

61

Flyselskap i Australia (9)

46

35

26

Flyselskap i USA (10)

36

17

40

Helsinki (11)

7

7

0

0

Windsor, Canada (12)

23

23

65

Heile land

USA (8)

< 5

Frankrike (13)

< 5

Skottland (14)

1 676

10

11

13

Skottland (15)

15 189

5

Sverige (16)

14 065

10 966

  10²

Byar

Helsinki (17)

412

344

17

33

Trondheim (18)

527

11

  32³

19

Hongkong (19)

320

4

Bonn (20)

1 372

602

35

København (21)

2 225

764

21

Melbourne (22)

1 331

553

7

22

17

New York (23)

2 329⁴

1

5

Chicago (24)

3 221⁴

2

4

Ljubljana (25)

454

5

13

[i]

[i] 1  Ventrikkelflimmer/ventrikkeltakykardi

²  Overleving 1 månad

³  Berekna av forfattaren av originalartikkelen

⁴  Berre data for hjartestans av kardial årsak

I ei undersøking frå Helsinki (11) fekk arbeidstakarar ved passasjerskipterminalar, jernbanestasjonen, to handlesenter og eit passasjerskip opplæring i bruk av hjarte-lunge-redning og hjartestartar.

For heile land sett under eitt er totaloverlevinga ved hjartestans i nærleiken av 5 %. For Skottland vart total overleving i det andre året av «Heartstart Scotland»-prosjektet (1990 – 91) oppgjeve til 10 %, medan materialet etter ti år har ei totaloverleving på 5 %. For mange land er det heller grove anslag som er gjort. Sverige har eit 70 % populasjonsdekkande hjartestansregister, og Skottland har ein heilt populasjonsdekkande registrering.

For konteksten «offentleg stad» har fem undersøkingar svært gode resultat, med totaloverleving opp til 65 %, medan Helsinki-undersøkinga har 0 % overleving. For «byar» fann me ein variasjon i behandlingsresultat frå 17 % totaloverleving i Helsinki til 1,4 % i New York. Grunnlaget for seleksjonen av studiar har vore å illustrere den store variasjonen i behandlingsresultat.

Tabell 2 viser faktisk overleving i ulike studiar (7, 8, 11, 12, 14, 16, 17, 19, 20, 22 – 32), samanstilt med resultata for dei sentrale overlevingsprediktorane, vitneoppstarta hjarte-lunge-redning og tidsforseinking til defibrillering. For land og byar er alle identifiserte studiar med samanliknbare data med i tabellen (16 studiar).

Tabell 2  Samanlikning av sentrale overlevingsprediktorar med faktisk overleving

Median responstid (minutt)

Stad for studien

Prøvd resuscitert (n)

Vitne-HLR1 alle prøvd resusciterte (%)

Vitne-HLR ved vitna stans (%)

Intervall frå alarm til framme²

Intervall frå alarm til sjokk³

Intervall frå kollaps til sjokk4

Overleving blant alle prøvd resusciterte (%)

Overleving vitna stans, hjarteårsak, VF først5 (%)

Overleving hjarteårsak, VF først (%)

Offentleg stad

Casino i Las Vegas (7)

   131

4,4⁶

38

53

Flyplassar i Chicago (8)

   20

82 % < 5 min

55

61

Helsinki (11)

    7

5,1⁶

0

0

0

Windsor, Canada (12)

   23

7,7⁶

65

Land, byar

Skottland (14)

1 676

35

49⁸

7

11

13

10

11

13

Sverige (16)

10 966

32

13

5

10

Helsinki (17)

  344

22

7

17

33

Göteborg (26)⁷

3 871

27⁸

8

20

Bonn (20) 7

  464

16⁸

  8⁸

35

Melbourne (22)⁷

  430

38⁸

49

   6⁶

8,8⁶

7

22

17

Hongkong (19)

  320

16

9

4

Ljubljana (25)

  454

22⁸

10

5

13

South Glamorgan (27)

  954

30

8

7

13

London (28)⁷

2 772

34⁸

66 % < 8 min

  2⁸

5

New York (23)⁷

2 329

32

37

9,9

10,9

12,4

1

5

Chicago (24)⁷

3 221

28

  6⁶

14⁶

16⁶

2

4

3

Saint-Etienne (29)⁷

  113

35⁸

10

7

7

18

Østerrikske alpar (30)⁷

  338

37⁸

16

9

23⁸

Singapore (31)

   93

15

11,8⁶

1

Heidelberg (32)⁷

  338

26

8,06,

14

38

34

[i]

[i] ¹  Basal hjarte-lunge-redning starta av forbipasserande eller tilstadeverande personar

²  Intervallet frå mottak av alarmtelefon til ambulanse og defibrillator er framme hos pasienten

³  Intervallet frå mottak av alarmtelefon til første defibrilleringssjokk

⁴  Intervallet frå hjartestans til første defibrilleringssjokk

⁵  Overleving ved vitna hjartestans, hjarteårsak og ventrikkelflimmer/ventrikkeltakykardi første registrerte rytme, eksklusive ambulansevitna hjartestans

⁶  Gjennomsnitt

⁷  Berre gjeve data for hjartestans av kardial årsak

⁸  Kalkulert frå data gjevne i originalartikkelen

Frå konteksten «offentleg stad» er dei fire studiane som har rapportert responstider, tekne med. Studiar med svært korte responstider (mindre enn åtte minutt kollaps-defibrillerings-tid) har klart høgare overleving enn studiar med lengre responstider.

For studiar med lengre responstid kan ein ikkje sjå nokon klar samanheng mellom prosentdel vitne-hjarte-lunge-redning, responstid og overleving.

E-tabell 3 viser nokre hjartestansvariablar ved alle dei seks identifiserte asiatiske studiane stilt saman med tilsvarande funn frå utvalde representative vestlege studiar (14, 16 – 19, 21, 24, 31, 33 – 35). Tabellen viser at andelen av dei forsøkt resusciterte som vart vurdert å ha hjarteårsak for sin hjartestans, var mykje høgare i dei vestlege undersøkingane enn i dei asiatiske. Andelen av dei som hadde ventrikkelflimmer som første rytme, var òg mykje høgare i dei vestlege studiane enn i dei asiatiske.

Tabell 3  Samanlikning av asiatiske og vestlege/australske studiar

Studiar frå

Prøvd resusciterte (n)

Prøvd resusciterte med hjarteårsak1 (%)

VF første rytme av alle prøvd resusciterte (%)

VF første rytme av alle med hjarteårsak (%)

Overleving for alle prøvd resusciterte (%)

Overleving for pasientar med vitna stans, hjarteårsak, VF først2 (%)

Overleving for pasientar med hjarteårsak, VF første registrerte rytme (%)

Overleving for alle prøvd resusciterte med hjarteårsak (%)

Japan/Asia

Hongkong (19)

   320

14

1

4

Osaka (33)

4 871

63

7

Otsu (34)

55⁴

14⁴

31

32

6

Izumo (34)

50⁴

30⁴

29

25

9

Ni japanske sjuke hus (35)

2 920

44

22

11

4⁵

Singapore (31)

   93

8

1

Vestlege/australske studiar

Skottland (14)

1 676

71³

10

11

13

Sverige (16)

10 966

67

43

5

10

København (21)

   764

92

59⁴

21

Helsinki (17)

   344

45⁴

65⁵

17

33

Trondheim (18)

   527

84

58⁴

11

19

Melbourne (24)

   553

79

36⁴

22

17

[i]

[i] ¹  Prosent av forsøkt resusciterte med hjarteårsak for hjartestansen

²  Vitna hjartestans, hjarteårsak, ventrikkelflimmer/ventrikkeltakykardi første registrerte rytme

³  Anslått frå defibrillerte tilfelle

⁴  Kalkulert frå data gjevne i originalartikkelen

⁵  Vitna stans, hjarteårsak

Me fann tre studiar som rapporterte tidstrender for ventrikkelflimmer som første registrerte rytme ved hjartestans. Det var ein synkande frekvens av ventrikkelflimmer over observasjonsperiodane, som dekker tidsromma 1980 – 2000 (36), 1981 – 97 (37) og 1994 – 99 (38). Frekvensane sank frå 61 % til 41 %, frå 39 % til 32 % og frå 65 % til 48 % i dei tre studiane.

Diskusjon

Dei til dels imponerande resultata innanfor konteksten «offentleg stad» er eit godt argument for kor viktig det er å oppnå rask defibrillering. Dette står i kontrast til dei dårlege resultata for heile land. Dei sterkt varierande resultata innanfor konteksten «byar» har inga eintydig forklaring i korresponderande skilnader for prediktorane.

Herlitz og medarbeidarar diskuterer årsaker for skilnaden mellom byar kva gjeld gode og dårlege behandlingsresultat (39). I tillegg til kollaps-defibrillerings-intervallet og frekvensen av vitne-hjarte-lunge-redning vert også personellet sin kompetanse framheva som ein hovudfaktor, sjølv om denne faktoren ikkje har vore målt spesifikt. Lombardi og medarbeidarar fann ikkje grunn til å gå ut frå at deira svært dårlege resultat i New York, samanlikna med Seattle, skulle ha dårlegare kompetanse som årsak (23).

To skilnader mellom vestlege land og Japan, Singapore og Hongkong er slåande: Andelen forsøkt resusciterte med hjartesjukdom som årsak til hjartestansen og andelen forsøkt resusciterte med ventrikkelflimmer som første rytme, er lågare i dei asiatiske populasjonane. I ein av dei japanske studiane vert det referert juridiske problem spesifikke for Japan som medfører forseinka defibrillering. Registrering av den primære rytmen er ikkje underlagt dette problemet. Desse lave andelane gjer at behandlingsresultatet, kva gjeld overleving for alle forsøkt resusciterte, vert svært lavt, uavhengig av problem med kollaps-defibrillerings-intervallet. Det ser altså ut til å vera skilnader mellom populasjonar som vert studert for hjartestans. Dette er tydeleg når ein samanliknar visse vestlege land med visse asiatiske land. Skilnader både i tilgrunnliggande sjukdomsmønster og i helsetenestene kan medverke til å konstituere desse populasjonsskilnadene. Skilnader i behandlingsresultat, spesielt mellom byar, vert i mange studiar gjort til eit spørsmål om effektiviteten i den eine og den andre byen eller regionen sin akuttmedisinske organisasjon. Prediksjonsmodellar gjev eit ytterlegare insentiv til slike samanlikningar mellom ambulansesystem (3). Påvisinga av ikkje-homogene populasjonar burde medføre større varsemd i samanlikningane. Det er sannsynleg at det også innanfor dei vestlege samfunna eksisterer skilnader som gjer at menneske i ulike land, ulike regionar og med ulike demografiske, sosioøkonomiske og medisinske bakgrunnskarakteristika, vil ha ein ulik føresetnad for å kunne bli vellukka resusciterte frå hjartestans.

Lombardi og medarbeidarar samanliknar si undersøking frå New York (23) med Becker og medarbeidarar si undersøking frå Chicago (24). Desse to undersøkingane var til då dei einaste frå byar med mange millionar menneske. Forfattarane fann at tett trafikkerte bygater, og dermed langt kollaps-defibrillerings-intervall, kunne forklare delar av det dårlege resultatet, men at andre årsaker kunne spele inn, slik som høg andel svarte, fattigdom, husløyse og komorbiditet. I ei undersøking frå London er totaloverlevinga 2 % (28), noko som ser ut til å styrke hypotesen om at så store byar har underliggande populasjonskarakteristika som er ulike dei i andre byar. Dette vert også underbygt av at det er stor ulikhet i andelen ventrikkelflimmer som første registrerte rytme hos dei pasientane som fall i hjartestans etter at ambulansemannskapet var komne fram. Denne andelen har variert frå 24 % i New York til 66 % i King County og 77 % i Skottland (40).

Årsaka til ein mogleg tidstrend i retning av at ventrikkelflimmer vert ein mindre dominerande årsak for hjartestans, er ukjent. Herlitz og medarbeidarar meiner deira funn i Göteborg kan forklarast i ein parallell auke i gjennomsnittsalder for hjartestans (37), men alder kan ikkje forklare funnet i Seattle og Helsinki. Det må sannsynlegvis eksistere viktige årsaksmekanismar for hjartestansfenomenet som ikkje er kjent, og som gjev uforklart variabilitet i insidens av hjartestans og ventrikkelflimmer. Til no ukjente årsaker må også ligge bak ein del av skilnadene i behandlingsresultat. Dei aller fleste publiserte studiar rapporterer høgare overlevingsfrekvensar enn det som er dei fleste landsgjennomsnitt på 5 % eller lavare. Dette kan skuldast underrapportering av dårlege behandlingsresultat.

Korleis kan overlevinga betrast?

Alle faginstansar tilrår strategiar for å forkorte kollaps-defibrillerings-intervallet. Sidan det ikkje er enkelt å forkorte responstidene for dei tradisjonelle ambulansetenestene, har andre strategiar for å forkorte intervallet vore lansert og forsøkt. Mellom dei er utstyring og opplæring i defibrillering av andre typar vaktgåande personell, som brannfolk og politifolk. Eit anna alternativ er utplasserte defibrillatorar på offentlege stader. Pell og medarbeidarar har berekna den potensielle auken i overleving ved utplassering av offentleg-stad-hjertestartarar i Skottland (15). Deira estimat er at den faktisk oppnådde overleving på 5 % ville kunne aukast til 6,3 % ved utplassering til alle stader eigna for slik utplassering, og vidare til 6,5 % ved utplassering til mogelege stader for utplassering. Dei meiner at ein kan oppnå større overlevingseffekt ved å satse meir på andre typar personell, t.d. politifolk og brannfolk, til tidleg defibrillering.

Den store majoriteten av hjartestans skjer på stader som ikkje er eigna for offentleg-stad-defibrillator. Ein må vurdere grundig den epidemiologiske situasjonen i det samfunnet ein befinner seg, før ein startar ein strategi for defibrillatorar på offentlege stader.

Ut frå studien til Caffrey og medarbeidarar (8) kan ein gjere overslag over kva for hjartestansinsidens som kan ventast i folkekonsentrasjonar. O’Hare-flyplassen i Chicago hadde 22 tilfelle av hjartestans over to år. 80 millionar passasjerar kvart år gjev ein insidens av hjartestans på 0,14 per år per million besøkande. Denne insidensen kan ikkje overførast direkte til andre lokalitetar med andre alderssamansettingar, andre aldersspesifikke risikorater og andre tidslengder for opphaldet på staden, men kan likevel tena som ein peikepinn.

Neste steg er å gjere ein syntese av medisinske og verdimessige vurderingar. Dersom ein meiner at det er rimeleg å utplassere hjartestartar til stader der det er større sannsyn enn eitt tilfelle på ti år, og ein legg den observerte insidensen til grunn, kjem ein til at lokaliteten bør ha eit besøkstal på minst 715 000 per år. Dersom ein ønsker eit sannsyn på eitt tilfelle per år (som vart valt i undersøkinga i Helsinki), bør lokaliteten ha eit besøkstal på minst sju millionar personar per år. Få offentlege stader i Noreg har så høge besøkstal. Dette tyder på at det er få liv som kan reddast med offentleg-stad-defibrillator-strategien i Noreg.

Statens helsetilsyn gav i eit rundskriv i 1999 løyve til utstasjonering av hjertestartarar til lekpersonell som har gjennomgått godkjent opplæring og fått personleg godkjenning til bruk av hjertestartar frå lege. For tida er det stor interesse for og aktivitet omkring utplassering av hjertestartarar i Noreg. Optimistiske anslag for mulighetene for å redde liv spelar ei rolle i den entusiasme som eksisterer på feltet, delvis bygd på modellar for prediksjon av overleving (3). Fleire stader skaffar lekpersonar hjartestartar og går på frivillig grunnlag saman om ei eller anna form for beredskap rundt hjartestartaren. Dette vil også vere underlagt stor variasjon i mogeleg nytteeffekt. Spesielt der utrykkingstidene for vanleg lege/ambulanseteneste er lang, kan nytta auke. Slike lekmannsgrupper må få opplæring og oppfølging frå kommunehelsetenesta.

Dei fleste norske pasientar med hjartestans vil aldri kunne nåast av ein offentleg-stad-hjartestartar. Spesielt vil dette gjelde for landsbygda. Offentleg-stad-hjartestartarar bør utplasserast til stader med store og tette konsentrasjonar av menneske etter berekning av den lokale frekvensen av hjartestans. Hjartestartarar bør utplasserast til brannkorps og politi og lensmenn på stader der vaktordningar gjer at desse i ein del tilfelle har kortare utrykningstider enn lege/ambulanse. Opplærte lekmannsgrupper med hjartestartar kan vere ein rimeleg strategi på stader med lang utrykkingstid for helsepersonell.

Helsestyresmaktene bør starte eit kontrollert prøveprosjekt med ulike organisasjonsmodellar for bruk av hjartestartar, der nytte og kostnader kan oppsummerast. Frivillige grupper som ønsker å påta seg hjartestartar-beredskap bør få opplæring og regelmessig oppfølging av kommunehelsetenesta. Fagfolk bør vera merksame på at internasjonale røynsler er divergerande og har avgrensa utsagnskraft i spesifikke norske kontekstar.

Me takkar Den norske lægeforening og Allmennmedisinsk forskningsutvalg, som har gjort sitt til at denne artikkelen er blitt skriven ved å gje forskningsstipend til Sverre Rørtveit. e-tab 3 finnes i artikkelen på www.tidsskriftet.no

Anbefalte artikler