Når skal antibakterielle midler benyttes?
En diskusjon om behandling av akutt otitt med antibakterielle midler har pågått i de senere år. En metanalyse fra 1997 viste at tidlig antibakteriell behandling av akutt otitis media bare gav en moderat effekt, og at man måtte behandle 17 barn med antibakterielle midler tidlig for å hindre at ett barn fortsatt hadde smerter to til sju dager etter at sykdommen oppstod (7). Norske retningslinjer legger vekt på at akutt mellomørebetennelse helbredes spontant i 80 % av tilfellene, og at indikasjonen for behandling er høy feber og medtatt allmenntilstand, sterke og vedvarende smerter, bukende trommehinne og dobbeltsidighet (8). Når etiologien er ukjent, er fenoksymetylpenicillin førstevalget, mens erytromycin eller et annet makrolidpreparat kun bør benyttes dersom det foreligger penicillinallergi (9). 1 – 10 % av pasientene angir at de har penicillinallergi, men den reelle forekomsten er sannsynligvis under 1 % (9). Det er derfor vesentlig å få bekreftet eller avkreftet om pasientene virkelig er penicillinallergikere.
Etter en litteraturstudie ble det lagt frem forslag til norske retningslinjer for behandling av faryngitt og tonsillitt (10). Hovedanbefalingen var at pasienter med sår hals vanligvis ikke skal behandles med antibakterielle midler og derfor heller ikke behøver å oppsøke lege. Antibakteriell behandling er aktuelt i alvorlige tilfeller eller hvis pasienten ønsker det, men da bare ved streptokokktonsillitt. Streptokokktonsillitt ble anbefalt diagnostisert på grunnlag av visse kliniske symptomer og streptokokkhurtigtest. Klinisk er det er sannsynlig at det foreligger en streptokokk gruppe A-infeksjon hvis fire av fem kliniske tegn er til stede. De fem kliniske tegnene er feber over 38,5 °C, forstørrede tonsiller, tonsiller rødere enn bakre svelgvegg, belegg på tonsillene og hovne fremre cervikale lymfeknuter.
Disse anbefalingene ble sterkt imøtegått fra svensk hold, hvor det anbefales å legge stor vekt på diagnostikken med dyrking og hurtigtest for påvisning av gruppe A-streptokokker. Pasienter med mistenkt streptokokkinfeksjon i svelget skal behandles for å hindre alvorlige komplikasjoner som peritonsillær abscess, sekundær sepsis eller immunologiske komplikasjoner som revmatisk feber eller glomerulonefritt (11). I alle anbefalinger er fenoksymetylpenicillin førstevalg (8), men med erytromycin som alternativ ved alvorlig penicillinallergi (9).
Det viktigste ved akutt rhinosinusitt er slimhinneavsvellende behandling. Over halvparten av pasientene blir friske uten antibakteriell behandling. Men vedvarer symptomene mer enn en uke og det er høy feber, sterke smerter og påvirket allmenntilstand, behandles pasienten med fenoksymetylpenicillin (8). Alternativer ved sikker penicillinallergi er makrolider og doksycyklin.
Ved kikhoste som er forårsaket av Bordetella pertussis eller Bordetella parapertussis har penicillin liten eller ingen effekt. Førstevalget er erytromycin i ti dager. Startes behandling innen to uker fra symptomdebut, vil det føre til rask bedring i løpet av få dager. Behandling startet etter to uker vil redusere smittsomheten, men ha liten innvirkning på det videre sykdomsforløpet.
Ved akutt subglottisk laryngitt eller falsk krupp hos barn er det viktigste å ta barnet opp av sengen og eventuelt ut i kald luft. Glukokortikoider og racemisk adrenalin er ellers de vesentlige elementene i behandlingen av falsk krupp (8).
Når det er sår hals ledsaget av tydelige svelgevansker, heshet, stridor eller pustevansker, må man tenke på akutt epiglottitt (10). Klinisk undersøkelse bør utføres med stor forsiktighet og pasienten må følges til sykehus. Den antibakterielle behandlingen vil som regel være med et cefalosporin parenteralt.