Metadondose, behandlingsvarighet og heroinbruk i medikamentassistert rehabilitering

Hege Kornør, Helge Waal Om forfatterne
Artikkel

Medikamentassistert rehabilitering er et landsdekkende behandlingstilbud til opioidavhengige (1). Ved utgangen av 2002 hadde til sammen 2 714 pasienter på et eller annet tidspunkt vært i behandling (2). Det er to forhold som gjør norsk medikamentassistert rehabilitering særlig interessant i en internasjonal sammenheng. For det første skiller den norske behandlingsmodellen seg fra det som skjer i mange andre land, det er større vekt på rehabilitering og større grad av kontroll og oppfølging. Innad i landet organiseres dessuten behandlingen på ulike måter, særlig med henblikk på førstelinjetjenestens rolle. Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer, Universitetet i Oslo, har påtatt seg en sentral rolle i det systematiske evalueringsarbeidet for medikamentassistert rehabilitering.

Internasjonalt er substitusjonsbehandling med metadon den mest evaluerte behandlingsform for opioidavhengighet (3). Vanlige resultatmål i evalueringsforskningen er bruk av ikke-forskrevne opioider (omtrent uten unntak heroin) og retensjon (tid i behandling).

Dole & Nyswander antok allerede i 1965 at redusert heroinbruk henger sammen med metadondosering (4). Det teoretiske grunnlaget for denne antakelsen var at hvis metadondosen er høy, vil den euforiske effekten av heroin reduseres, samtidig som rustrang og abstinensreaksjoner forhindres. «Høydoseteorien» støttes av randomiserte, kontrollerte forsøk og observasjonelle studier gjennom nesten 40 år og fra en rekke forskjellige land (3, 5, 6). Anbefalt doseringsnivå angis ofte til 60 – 150 mg/døgn (5, 7). Retensjon er generelt vurdert som viktig for et vellykket behandlingsresultat innen rusfeltet (8, 9). Et flertall av pasienter som avbryter metadonbehandling vil falle tilbake til ukontrollert heroinbruk og høyrisikoatferd (10). Longitudinelle studier viser imidlertid at langvarig vedlikeholdsbehandling med metadon gir gode resultater så lenge pasienten er i behandling (3, 6). Det er likevel en viss andel pasienter som ikke slutter helt å bruke heroin til tross for flere års behandling (11).

Hensikten med denne studien var å evaluere norsk medikamentassistert rehabilitering i forhold til internasjonal forskning med tanke på forholdet mellom metadondosering, behandlingsvarighet og heroinbruk blant metadonpasienter på Østlandet. Dessuten ønsket man å undersøke om bosted i Oslo versus i øvrige østlandsfylker har betydning for disse tre variablene.

Materiale og metode

De regionale sentrene for medikamentassistert rehabilitering i Norge har utviklet et felles evalueringsskjema (statusskjema). Dette registrerer opplysninger om pasientens aktuelle situasjon, om behandlingen og pasientens tilstand de siste fire ukene før utfyllingsdato og om utviklingen det inneværende kalenderår. Statusskjemaet ble prøvd ut i en pilotstudie høsten 2001. Pasientenes hovedkontakter var ansvarlige for utfyllingen, som pågikk i perioden 1.11.–15.12. Statusdataene fra Helseregion Øst ble registrert i pasientjournalsystemet ved Senter for medikamentassistert rehabilitering i Oslo (MARIO), som har overordnet ansvar for hele regionen.

I løpet av 2001 hadde Helseregion Øst 955 pasienter i medikamentassistert rehabilitering, derav 363 kvinner (38 %) (12). Det ble registrert statusskjemaer for 590 (62 %) av disse pasientene. I den foreliggende undersøkelsen ekskluderte vi pasienter som fikk forskrevet buprenorfin som alternativ til metadon og/eller et medikament som interagerer med metadon, og/eller ikke hadde avlagt minst én urinprøve de siste fire ukene før skjemautfylling. Det endelige utvalget bestod av 303 pasienter, eller 32 % av regionens pasientpopulasjon.

Pasientene påbegynte rehabiliteringen på forskjellige tidspunkter i perioden 18.9. 1994 – 13.11. 2001. 207 pasienter var fra Oslo (68 %). Fordelingen er representativ for populasjonen. Av fylkespasientene var 31 fra Akershus (10 %), 35 fra Østfold (12 %), to fra Hedmark (1 %), og 28 fra Oppland (9 %).

Mann-Whitneys test og Fishers test ble brukt ved sammenlikning av henholdsvis kontinuerlige og kategoriske variabler. Følgende variabler ble analysert i forhold til heroinbruk siste fire uker (definert som minst én opioidpositiv urinprøve siste fire uker): kjønn, alder, bosted (Oslo/øvrige fylker), behandlingsvarighet (måneder) og metadondose (mg). I de videre analyser ble kontinuerlige variabler dikotomisert (over og under medianverdien). Logistisk regresjonsanalyse ble benyttet for å undersøke i hvilken grad de uavhengige variablene var relatert til heroinbruk. Interaksjoner mellom de uavhengige variablene ble også undersøkt.

Resultater

I gjennomsnitt var pasientene 40 år gamle (spredning 23 – 58 år), ble dosert 111 mg metadon daglig (spredning 5 – 400 mg), og hadde i underkant av to år bak seg som pasient i medikamentassistert rehabilitering (spredning 1 – 84 md.). Doseringsnivået for metadon lå lavere i Oslo enn i de øvrige fylker i Helseregion Øst, mens de to gruppene var relativt like med hensyn til kjønn, alder og behandlingsvarighet (tab 1).

Tabell 1 Kjønn, alder, behandlingsvarighet og metadondose for pasienter i medikamentassistert rehabilitering i Helseregion Øst i løpet av 2001

Totalt (N = 303)

Oslo (n = 207)

Øvrige fylker (n = 96)

P-verdi

Kjønn

Kvinner

114 (38 %)

85 (42 %)

29 (30 %)

Ikke-signifikant¹

Menn

189 (62 %)

122 (58 %)

67 (70 %)

Alder (år)

Gjennomsnitt (standardavvik)

40,4 (6,1)

40,5 (5,8)

40,4 (6,6)

Ikke-signifikant²

Behandlingsvarighet (md.)

Gjennomsnitt (standardavvik)

22,4 (16,1)

23,4 (18,2)

20,2 (9,9)

Ikke-signifikant²

Metadondose (mg)

Gjennomsnitt (standardavvik)

111 (38)

107 (28)

122 (52)

< 0,01²

[i]

[i] 1  Fishers test

2  Mann-Whitneys test

125 pasienter (41 %) hadde brukt heroin siste fire uker. Andelen var dobbelt så stor i Oslo som i de øvrige fylker (tab 2). Heroinbruken var jevnt fordelt mellom kjønnene og aldersgruppene, men forhøyet blant pasienter med lav (<= 105 mg) metadondose og blant pasienter med kort (<= 19,8 md.) behandlingsvarighet.

Tabell 2 Pasienter som har brukt heroin siste fire uker (dvs. minst én urinprøve positiv på ikke-forskrevne opioider siste fire uker) etter kjønn, alder, behandlingsvarighet, metadondose og bosted (N = 303)

Totalt

Antall

(%)

P-verdi¹

Kjønn

Kvinner

114

40

(35)

Ikke-signifikant

Menn

189

85

(45)

Alder (år)

<= 40,9

151

66

(44)

Ikke-signifikant

> 40,9

152

59

(39)

Behandlingsvarighet (md.)

<= 19,8

152

72

(47)

0,036

> 19,8

151

53

(35)

Metadondose (mg)

<= 105

152

75

(49)

< 0,001

> 105

151

50

(33)

Bosted

Oslo

207

102

(49)

< 0,001

Øvrige fylker

96

23

(24)

[i]

[i] 1  Fishers test

Den logistiske regresjonsmodellen (tab 3) bekreftet den sterke sammenhengen (p < 0,001) mellom heroinbruk og bosted i Oslo. Modellen bekreftet også en tendens til en større andel brukere av illegale opioider blant pasienter med lav metadondose enn med høy dose (p = 0,044). Sammenhengen mellom heroinbruk og behandlingsvarighet mistet imidlertid statistisk signifikans i regresjonsanalysen (p = 0,081), mens det fremkom en statistisk signifikant sammenheng mellom kjønn og heroinbruk, hvor menn var mer utsatt enn kvinner (p = 0,026).

Tabell 3 Justert oddsratio med 95 % konfidensintervall for heroinbruk siste fire uker (dvs. minst én urinprøve positiv på ikke-forskrevne opioider siste fire uker) i forhold til alder, kjønn, behandlingsvarighet, metadondose og bosted

Oddsratio

P-verdi¹

Kjønn

Menn

1,8

(1,1 – 3,1)

0,026

Kvinner

1

Alder (år)

<= 40,9

0,8

(0,4 – 1,3)

Ikke-signifikant

> 40,9

1

Behandlingsvarighet (md.)

<= 19,8

0,6

(0,4 – 1,1)

Ikke-signifikant

> 19,8

1

Metadondose (mg)

<= 105

0,6

(0,4 – 1,0)

0,044

> 105

1

Bosted

Oslo

3,3

(1,9 – 5,8)

< 0,001

Øvrige fylker

1

[i]

[i] 1  Logistisk regresjonsanalyse

Ved undersøkelse av interaksjoner mellom de uavhengige variablene i regresjonsmodellen fant vi at det kun var behandlingsvarighet og bosted som interagerte (p = 0,014); Oslo-pasientene brukte hyppigere heroin ved kort behandlingsvarighet (p = 0,01), mens i de øvrige fylker var heroinbruken mer utbredt blant pasienter med lang behandlingsvarighet (tab 4).

Tabell 4 Pasienter som hadde brukt heroin siste fire uker (dvs. minst én urinprøve positiv på ikke-forskrevne opioider siste fire uker)

Oslo (N = 207)

Øvrige fylker (N = 96)

Totalt

Antall

(%)

P-verdi

Totalt

Antall

(%)

P-verdi

Behandlingsvarighet (md.)

<= 19,8

102

62

(61)

< 0,001

50

10

(20)

Ikkesignifikant

> 19,8

105

40

(38)

46

13

(28)

Diskusjon

For dette østlandsutvalget doseres metadon høyt sammenliknet med i mange EU-land, hvor gjennomsnittsdosen ligger på rundt 60 mg eller mindre (13). De norske pasientene ser ut til å bli i behandling over tid. Den gjennomsnittlige behandlingsvarigheten på 22,4 måneder må ikke forstås som at pasientene skrives ut etter ca. to år fordi de ble inkludert i medikamentassistert rehabilitering på forskjellige tidspunkter, slik at gjennomsnittet trekkes noe ned av de pasientene som påbegynte behandlingen kort tid før datainnsamlingstidspunktet (høsten 2001).

Selv om rusfrihet er en politisk målsetting for norsk medikamentassistert rehabilitering, må en andel på 41 % pasienter med opioidpositive urinprøver anses som et godt resultat i et internasjonalt perspektiv. Resultatene fra fem forskjellige longitudinelle studier viser at etter minst ett år i behandling og med en vedlikeholdsdose på minst 50 mg varierer andel pasienter med opioidpositive urinprøver fra 35 % til 92 % (14). Man bør dessuten ta i betraktning at pasienter med positive resultater ved testing av ikke-forskrevne opioider, kan ha hatt et sporadisk bruk, mens de før behandlingsstart hadde brukt heroin daglig. Den relativt lave forekomsten av heroinbruk i vår studie forklares trolig hovedsakelig av det høye doseringsnivået og den lange behandlingsvarigheten.

Regresjonsmodellen bekreftet at heroinbruk henger sammen med doseringsnivå selv ved en relativt høy doseterskel. Dette funnet er interessant, med tanke på at man blant annet i USA har oppnådd liknende resultater ved å bruke 50 mg som grenseverdi (6).

Forekomsten av heroinbruk var høyere blant pasienter med kort behandlingsvarighet enn blant individer med lang tid i behandling. Dette forholdet ble imidlertid statistisk signifikant kun for Oslo-pasientene i den multivariate analysen. For pasientene fra de øvrige fylker var trenden motsatt, altså med en noe høyere andel heroinbrukere blant pasienter med lengst behandlingsvarighet. Dette funnet har vi vanskeligheter med å finne noen rimelig forklaring på. Nærmere undersøkelser vil være nødvendig.

Det mest påfallende funnet var at bosted i Oslo var den sterkeste prediktive faktoren for heroinbruk. Også dette krever nærmere undersøkelser. Oslo har en sentralisert ordning, hvor et flertall av pasientene i kortere eller lengre perioder kommer daglig til sentrene for å innta metadon eller avgi urinprøve. Med begrensede åpningstider ved sentrene fører dette til hyppige opphopninger av pasienter. De kan da ha en uheldig påvirkning på hverandre. I de øvrige fylker, hvor rehabiliteringsvirksomheten er desentralisert, har man ikke slike oppsamlingspunkter. Det er rimelig å tro at illegale rusmidler er mer tilgjengelige i Oslo enn utenfor. Dessuten har vi inntrykk av at hjelpeapparatet er langt mer presset i Oslo. Dette kan for eksempel innebære at pasientene i de øvrige fylker har tettere oppfølging og bedre boligtilbud enn i hovedstaden. Til sist kan det tenkes at medikamentassistert rehabilitering i Oslo har en lavere terskel for inntak enn ellers i regionen, og dermed tar inn pasienter med et generelt lavere fungeringsnivå.

Undersøkelsen har flere metodiske svakheter. For det første krever den, som alle tverrsnittsundersøkelser, at man utviser stor forsiktighet ved fortolkning av årsaks- og virkningsforhold. Den bygger på bruk av et uvalidert registreringsskjema fra en pilotstudie, med de muligheter for feilkilder det innebærer. Et annet problem er at pasienter utskrevet før 2001 ikke er med i utvalget. Undersøkelsen er derfor ikke basert på prinsippet om behandlingsintensjon. Det at bare pasienter som har avlagt urinprøve i perioden er tatt med, åpner også for seleksjonsskjevheter. Vi har trolig ekskludert en gruppe pasienter som, ved å være godt stabilisert både sosialt og i forhold til rusmestring, får innvilget urinprøveordninger med sjelden prøvetaking. På den annen side kan vi også ha ekskludert svært dårlig fungerende pasienter som har unnlatt å avgi urinprøve som avtalt. Et annet problem ved urinprøvene er at de gjelder et avgrenset tidsrom som ikke nødvendigvis er representativt for hver enkelt pasient. Det er imidlertid ingen grunn til å tro at datainnsamlingsperioden vil påvirke urinprøveresultatene for utvalget som helhet.

Anbefalte artikler