Diskusjon
Venookklusiv sykdom er en sjelden form for pulmonal hypertensjon, med en insidens anslått til 6 % blant pasienter først antatt å ha den primære formen av sykdommen. Tilstanden ble beskrevet første gang i 1934 (4), og per 2000 er det omtalt bare om lag 150 tilfeller av sykdommen. Det er betydelig usikkerhet med henblikk på epidemiologi, årsaker, naturlig forløp og optimal behandling.
Det er enighet om at de primære patologiske forandringene foreligger på den venøse siden i lungene, selv om mediahypertrofi i arterioler også forekommer. Mikroskopisk kan forandringene på venesiden lett overses ved at fortykkede vener oppfattes som små arterier. Bruk av elastinfarging vil avklare en slik usikkerhet ved å gjøre synlig at små vener mangler den indre elastiske membran. Det histologiske bildet med obliterering og okklusjon av mindre pulmonale vener oppfattes indusert av karskade. Ulike mekanismer for traume mot karveggen er foreslått, slik som infeksjon, genetisk disposisjon, eksposisjon av toksiske substanser, trombotiske forstyrrelser og autoimmun sykdom. Vår pasient var røntgenbestrålt mer enn fem år før det aktuelle som ledd i behandlingen av underlivskreft, og det er beskrevet assosiasjoner mellom bestråling og venookklusiv sykdom (5), riktignok ved lymfom og bestråling av lungefelt. En vel så sannsynlig sammenheng kan knyttes til pasientens sklerodermi og CREST-syndrom, idet venookklusiv sykdom har vært beskrevet ved ulike autoimmune sykdommer (6, 7). En mulig mekanisme er autoimmun destruksjon av pulmonale venyler, primært eller sekundært til en viral infeksjon, med påfølgende trombose og fibrose. Da biopsifunnene ikke er entydige med hensyn til inflammatoriske forandringer, er det naturlig å tenke seg flere årsaker/agenser som alle deler de histologiske særtrekk med obliterasjon og okklusjon av de små pulmonale vener.
Forløp og kliniske funn ved pulmonal venookklusiv sykdom kan være vanskelig å skille fra andre former for pulmonal hypertensjon. Hvis det ut fra undersøkelser som høyresidig hjertekateterisering og ekkokardiografi ikke er holdepunkter for redusert venstre ventrikkel-funksjon, bør auskultasjon av lunger med påvisning av knatrelyder gi en pekepinn. Ved pulmonal arteriell hypertensjon vil det oftest ikke være fremmedlyder over lungene.
Røntgen thorax vil kunne avsløre lettgradige interstitielle infiltrater eller pleuravæske av beskjeden grad. Typiske funn ved høyresolusjons-CT av lunger ved venookklusiv sykdom inkluderer mediastinal lymfadenopati, bilaterale sentrilobulære mikronoduli og fortykkede interlobære septa, med mattglassfortetninger og pleuraeffusjon (8). Sikker diagnose kan stilles ved åpen lungebiopsi, men frarådes oftest pga. pasientenes dårlige hemodynamiske status.
Vår pasient illustrerer det terapeutiske dilemmaet man står overfor. Vasodilatasjonsbehandling med kalsiumblokkere eller prostasyklin (epoprostenol) har en sentral rolle ved pulmonal arteriell hypertensjon (3). Behandlingsprinsippet kan ikke uten videre overføres til pulmonal venookklusiv sykdom. Det er beskrevet tilfeller både av hemodynamisk forverring og av vellykket behandling (1, 3, 9).
Både kalsiumblokkere og epoprostenol kan tenkes å dilatere arterioler uten at resistensen i pulmonalvenene endres, med økt transkapillært hydrostatisk trykk og pulmonalt ødem som følge. Vår pasient syntes å tolerere best en relativt lav vedlikeholdsdose av epoprostenol. Dette kan skyldes en doseavhengig vasodilatasjon på arterie og venesiden, med en større grad av selektiv arteriedilatasjon ved høyere doser.
Forsøk på vasodilaterende behandling krever nøye overvåking, spesielt under innledende opptitrering av dosen. Lungetransplantasjon synes å være det eneste behandlingstilbud med rimelig dokumentasjon av livsforlengelse (10). Ventetiden på organer er imidlertid ofte lang. Sammen med antikoagulasjon, diuretika og ev. oksygenbehandling kan epoprostenol forsøksvis benyttes som en bro til slik behandling.