Alvorlig post partum-blødning behandlet med selektiv arteriell embolisering

Diskusjon

Innen traumatologien og onkologien utfører intervensjonsradiologer selektiv arteriell embolisering for å oppnå hemostase ved store ukontrollerbare blødninger (8). Det er skrevet lite om embolisering ved post partum-blødninger (9) – (12). Flere faktorer har gjort at denne behandlingen er blitt svært aktualisert. Vi har i de senere år utført elektiv embolisering av uterusmyomer og akutt hemostasebehandling ved bekkentraumer. Ullevål universitetssykehus har et angiografiteam som er operativt innen 30 minutter hele døgnet igjennom (10, 12). Dermed har vi både kunnskap og logistikk til å ta imot ustabile pasienter på kort varsel. De fleste sykehus har ikke de samme mulighetene, men flere intervensjonsradiologiske enheter har startet eller er nær ved å starte med embolisering av uterusmyomer. De vil få trening i den tekniske utførelsen.

Vi har beskrevet et tilfelle hvor akutt selektiv arterieembolisering har vært brukt vellykket ved livstruende post partum-blødning. Det er vår oppfatning at denne behandlingen kan være et godt alternativ til åpen kirurgi med eventuell hysterektomi, dersom man har rask tilgang på intervensjonradiologisk kompetanse.

Ved uterusatoni i forbindelse med keisersnitt kan B-Lynch-sutur av uterus være et førstevalg etter kompresjon og medikamentell behandling (13) – (15). Ved uterusatoni etter vaginalforløsning når man ikke har oppnådd hemostase etter kompresjon og medikamentell behandling, er arteriell embolisering et godt alternativ (2).

Selektiv arteriell embolisering er en lite invasiv prosedyre sammenliknet med åpen kirurgi. Ved åpen kirurgi er det ofte vanskelig å identifisere blødningskilden. Det er beskrevet at åpen kirurgi med ligering av a. iliaca interna var vellykket i bare åtte av 19 tilfeller (42 %) (16, 17). Dette skyldes kollateralforsyning til uterus fra a. epigastrica inferior, a. mesenterica inferior og sakralarteriene. Derfor vil man ved laparotomi i slike tilfeller ofte ende med hysterektomi. Ved arteriell embolisering, derimot, okkluderes uterinarterien lenger perifert. Man oppnår oftere hemostase, og i tillegg vil man kunne påvise andre blødningskilder enn uterinarteriene, for eksempel rifter i fødselskanalen. Ved å benytte gelfoam vil man også oppnå rekanalisering av uterinarterien i løpet av få uker. Av 12 pasienter hvor selektiv embolisering av a. uterina var utført, fikk 11 tilbake normal menstruasjon 2 – 5 måneder etter prosedyren (18).

Ved Hôpital Lariboisière i Paris har de behandlet 27 pasienter med livstruende post partum-blødning med denne formen for embolisering (2). Profus blødning opphørte raskt hos alle. To av pasientene måtte reemboliseres neste dag. Hos en av pasientene med placenta accreta var det nødvendig med hysterektomi senere. Ingen av pasientene hadde alvorlige komplikasjoner som følge av emboliseringen, men en av 27 pasienter fikk forbigående iskemi i foten. Alle pasientene, bortsett fra den hysterektomerte, fikk reetablert normal menstruasjon. En kvinne ble gravid etter emboliseringen, og det er i litteraturen beskrevet flere graviditeter etter embolisering (18) – (20).

Etter selektiv arteriell embolisering skal man være på vakt mot iskemisymptomer fra tarm eller urinveier. Faren kan reduseres ved at man bare emboliserer arteriegrener man vet hvor leder. Dessuten kreves at emboliseringen utføres under god gjennomlysning slik at ikke partiklene «flyter over» til nærliggende arteriegrener når den aktuelle arterien er plugget. Ingen tarm- eller urinveiskomplikasjoner ble beskrevet hos de 27 pasientene som ble embolisert ved Hôpital Lariboisière (2).

Selektiv arteriell embolisering av bekkenarteriene er et nytt behandlingstilbud ved alvorlig post partum-blødning som både er effektivt og uterusbevarende.