Svangerskapsavbrudd på grunn av fosterskade i Norge, 1996 – 97

Diskusjon

I årene 1996 – 97 ble det utført 302 svangerskapsavbrudd etter 12. svangerskapsuke på grunn av fosterskade. Alle som søkte om svangerskapsavbrudd på denne indikasjonen, fikk søknaden innvilget. Antall aborter på grunn av fostermisdannelser utgjorde 1 % av alle svangerskapsavbrudd i 1996 – 97 (9).

Til Statistisk sentralbyrå ble det meldt om 111 utførte svangerskapsavbrudd etter abortloven § 2, 3. ledd c i 1996 og 120 i 1997 (Jens Kristian Borgan, personlig meddelelse). Tallene fra denne undersøkelsen kan tyde på en underrapportering til Statistisk sentralbyrå. Om det også er en underrapportering til Statens helsetilsyn, kan ikke utelukkes.

For 53 % av svangerskapsavbruddene fremgår ikke fosterets diagnose. Den manglende rapporteringen av fosterets diagnose kan skyldes at skriftlig tilleggsdokumentasjon ikke fantes som saksdokument under nemndbehandlingen, eller at ikke all eksisterende dokumentasjon er blitt oversendt Statens helsetilsyn. Det tilsendte materialet bestod hovedsakelig av kopier av dokumenter fra det lovpålagte registrerings- og rapporteringssystemet for svangerskapsavbrudd. Denne dokumentasjonen omfatter ikke nødvendigvis spesifiserte opplysninger fra sykehusets ordinære pasientjournal. I forskrift til abortloven forutsettes det imidlertid at legen i samråd med kvinnen utarbeider en skriftlig begrunnelse for abortsøknaden som inneholder opplysninger om de observasjonene som er gjort (10).

Selv etter analyse av dette materialet mangler fremdeles gode nasjonale data om indikasjonene for svangerskapsavbrudd etter abortloven § 2, 3. ledd c.

Omfang av fosterdiagnostikk

Jo flere kvinner som undergår fosterdiagnostikk, desto flere risikerer å få diagnostisert fosteranomalier. I dag tilbys ultralydundersøkelse som rutine for alle gravide ved 17. svangerskapsuke. De aller fleste benytter seg av dette.

I tillegg til ultralydundersøkelser tilbys enkelte grupper gravide fostervannsdiagnostikk for genetisk utredning. For omtrent 1 400 – 1 500 gravide kvinner årlig utføres genetisk diagnostikk fra fostervann (Aud Nordahl, personlig meddelelse). Basert på tall fra vår undersøkelse over to år hvor 28 % (40 av 142) av fostre med kjent diagnose hadde kromosomanomalier, kan man anta at 1 – 3 % av kvinnene som får utført fostervannsdiagnostikk, tar abort.

Abort eller indusert dødfødsel?

Overvåking av perinatal død og medfødte misdannelser

Overvåking av perinatal død og medfødte misdannelser er viktig blant annet for identifisere forhold som gir økt risiko for uheldige svangerskapsutfall. Alle fødsler etter 16. svangerskapsuke er meldepliktige til Medisinsk fødselsregister. Det er imidlertid usikkert i hvilken grad induserte dødfødsler av fostre med misdannelser har vært rapportert til Medisinsk fødselsregister. Det er trolig at det har vært en betydelig underrapportering. For å bedre den epidemiologiske overvåkingen skal nå alle avsluttede svangerskap etter 12. svangerskapsuke meldes Medisinsk fødselsregister. Denne meldeordningen ble innført fra 1999.

Det har vært en betydelig økning av svangerskapsavbrudd på grunn av fosterskade siden 1982 (tab 3). Selv om det er ukjent i hvilken grad disse svangerskapsavbruddene er meldt til Medisinsk fødselsregister, er det av interesse å sammenlikne tallene for svangerskapsavbrudd på grunn av fosterskade med perinatal dødelighet og forekomst av medfødte misdannelser.

Det har ikke vært nedgang i den totale dødfødselsraten i løpet av de siste 30 år, dette til tross for en betydelig nedgang i antall dødfødsler hos barn av mødre med preeklampsi (15).

Fra 1982 har det vært en nedgang i dødelighet i første leveuke fra 3,8 til 2,1 per 1 000 levendefødte barn i 1996 (tab 3). Raten for svangerskapsavbrudd etter abortloven § 2, 3. ledd c er nå i mange fylker høyere enn for død i første leveuke (tab 1). Det er få holdepunkter for at nedgangen i tidlig neonatal død i hovedsak kan tilskrives abort av fostre som ellers ville dødd tidlig etter spontan fødsel. De fleste neonatale dødsfall skyldes altfor tidlig fødsel av barn uten misdannelser (7, 8, 15).

Det har vært en økning i alvorlige medfødte misdannelser rapportert til Medisinsk fødselsregister, fra 13,5 per 1 000 fødsler i 1967 til 21,7 per 1 000 i 1997 (15). Siden 1990, da antallet var 25,1 per 1 000, har det vært registrert en nedgang som tilsvarer omtrent 1 200 færre barn per år med alvorlig medfødt misdannelse.

Hvem har avgjort svangerskapsavbrudd?

Det er abortnemndene som praktiserer abortloven. Nemnden består av to leger: avdelingsoverlegen (spesialist i gynekologi og obstetrikk) og en lege med sosialmedisinsk innsikt. Ved de fleste sykehusene her i landet er det antakelig de samme personene, eller deres medarbeidere, som stiller fosterets diagnose, vurderer prognosen, veileder og gir kvinnen råd og i tillegg deltar i avgjørelsesprosessen i nemnden. De samme personene vil ofte også være faglig ansvarlig for oppfølging av kvinnens svangerskap hvis abort ikke blir innvilget.

Sammenliknet med praktiseringen av annet lovverk er det en helt særegen rolle medisinerne er tillagt i abortloven.

Den manglende rapporteringen av fosterets diagnose for mer enn halvparten av søknadene i denne studien kan være et uttrykk for at skriftlig dokumentasjon av fosterets diagnose og prognose ikke har vært etterspurt av nemndens medlemmer. Skriftlig dokumentasjon er imidlertid nødvendig for evaluering av nemndenes praktisering av abortloven og burde, hvis den fantes, vært rapportert i denne studien initiert av Statens helsetilsyn. Dokumentasjon ville også vært nødvendig hvis andre enn dem som hadde det kliniske ansvaret for den gravide kvinnen, skulle treffe beslutningene om svangerskapsavbrudd.

Det finnes lite kunnskap om hvilke faktorer som har betydning for valg av svangerskapsavbrudd etter abortloven § 2, 3. ledd c. Det er også lite kunnskap om andelen av kvinner med påviste misdannelser hos fosteret som velger svangerskapsavbrudd.