Angioplastikk etter feilslått trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt

Anders Hovland*, Harald Vik-Mo Om forfatterne
Artikkel

Trombolytisk behandling og primær koronar angioplastikk er alternative behandlinger ved akutt hjerteinfarkt med ST-segmentelevasjon i EKG. Godt kontrollerte kliniske studier har vist at koronar angioplastikk er bedre enn trombolytisk behandling, idet man kan oppnå raskere og mer komplett åpning av den okkluderte arterien (1, 2), bedre overlevelse og bedre bevart myokardfunksjon (3). Primær angioplastikk ved akutt hjerteinfarkt er nå tatt i bruk som rutine ved de større sykehusene i landet, og de gode erfaringene er tidligere omtalt (4, 5).

En stor del av den norske befolkningen bor utenfor de største byene der man i dag kan utføre intervensjonsbehandling. Det pågår en diskusjon om hvorvidt pasienter med akutt hjerteinfarkt i større grad enn nå bør transporteres til sykehus med mulighet for koronar angioplastikk eller om de bør få trombolytisk behandling lokalt (6). Det synes avgjørende for et godt behandlingsresultat ved akutt hjerteinfarkt at den okkluderte koronararterien åpnes så raskt og så komplett som mulig (7). Trombolytisk behandling har den store fordelen fremfor primær angioplastikk at den kan gis ved alle sykehus og også utenfor sykehus. Man kan derved oppnå en langt raskere reperfusjon av arterien enn ved intervensjon etter lang transport. Alle pasienter oppnår imidlertid ikke full reperfusjon med trombolytika, og ny okklusjon av arterien i akuttforløpet er et problem (8). Det er derfor økende interesse for en behandlingsstrategi der pasienten får trombolytisk behandling så raskt som mulig, men der man utfører redningsangioplastikk ved tegn til manglende reperfusjon.

Ved St. Olavs Hospital i Trondheim har vi de siste fem årene brukt begge behandlingsstrategier ved akutt hjerteinfarkt – primær angioplastikk og trombolytisk behandling – avhengig av laboratorie- og personellressurser. Vi har med bakgrunn i den økende interessen for angioplastikk hos pasienter etter mislykket trombolytisk behandling sammenliknet våre erfaringer med primær angioplastikk og redningsangioplastikk hos pasienter med akutt hjerteinfarkt i femårsperioden 1997 – 2001. Spesielt har vi undersøkt angiografisk resultat, umiddelbart klinisk forløp og risikoen for blødningskomplikasjoner når angioplastikk utføres kort tid etter bruk av trombolytika.

Materiale og metode

I alt 141 pasienter gjennomgikk primær angioplastikk eller redningsangioplastikk ved akutt hjerteinfarkt i perioden 1997 – 2001. Indikasjonene for primær angioplastikk er brystsmerter med debut siste seks timer og EKG-forandringer med ST-segmentelevasjon eller nyoppstått venstre grenblokk. Primær angioplastikk blir utført så snart praktisk mulig etter at pasienten er kommet til sykehuset og uten forutgående trombolytisk behandling. Redningsangioplastikk er definert som angioplastikk utført innen 24 timer etter at pasienten fikk trombolytisk behandling. Indikasjonene for redningsangioplastikk er vedvarende smerter utover 90 minutter etter start av trombolytisk behandling og fortsatt ST-segmentelevasjon i EKG som utgjør 50 % eller mer av utgangsverdien (9). Kardiogent sjokk er definert som systolisk blodtrykk mindre enn 80 mm Hg som vedvarer i mer enn 30 minutter på tross av medikamentell behandling og med symptomer på lavt minuttvolum.

Graden av blodstrøm i infarktrelatert arterie er gradert etter angiografiske kriterier som først ble beskrevet i TIMI-studien (Thrombolysis in Myocardial Infarction) (10), der TIMI grad 0 er fullstendig okkludert arterie uten kontrastovergang og grad 3 er normal blodstrøm.

Tiden fra symptomdebut til angioplastikk er definert som tid fra første symptom til start av angioplastikkprosedyren. Infarktrelatert arterie ble definert fra funn ved koronar angiografi og EKG. Vellykket prosedyre er definert som åpning av infarktrelatert arterie med blodstrøm TIMI grad 3 eller 2, reststenose < 50 % og uten prosedyrerelatert mortalitet.

Før koronar angioplastikk fikk pasientene acetylsalisylsyre og heparin, og etter behandlingen tiklopidin eller klopidogrel i fire uker. Bruk av glykoprotein IIb/IIIa-reseptorhemmere og lavmolekylært heparin ble avgjort av behandlende lege.

Det er brukt t-test for sammenlikning av kontinuerlige og Fishers eksakte test (tosidig) for kategoriske variabler. P-verdier < 0,05 er regnet som statistisk signifikante.

Resultater

141 pasienter ble behandlet med angioplastikk for akutt hjerteinfarkt. Medianalderen var 59 år (34 – 81 år), og 34 (24 %) var kvinner (tab 1). I alt 118 hadde førstegangsinfarkt (84 %) og 45 % hadde fremreveggsinfarkt.

Til sammen seks pasienter ble resuscitert før angioplastikk, sju pasienter (5 %) hadde kardiogent sjokk, og 22 pasienter (16 %) ble overflyttet fra lokalsykehus for angioplastikk. Fire pasienter (3 %) fikk trombolytisk behandling før innleggelse i sykehus. Det er ingen forskjell i pasientkarakteristika mellom de to gruppene (tab 1).

Tabell 1  Karakteristika ved 141 pasienter behandlet med koronar angioplastikk for akutt hjerteinfarkt med redningsangioplastikk eller primær angioplastikk

Redningsangioplastikk Antall (%)

Primær angioplastikk Antall (%)

Antall

72 (100)

69 (100)

Alder (år), median, (spredning)

61 (35 – 75)

59 (34 – 81)

Kvinner

18 (25)

16 (23)

Diabetes

7 (10)

4 (6)

Tidligere hjerteinfarkt

13 (18)

10 (14)

Overført fra lokalsykehus

11 (15)

11 (16)

ST-elevasjon i EKG

72 (100)

67 (96)

Fremreveggsinfarkt

36 (50)

28 (41)

Kardiogent sjokk

4 (6)

3 (4)

Resuscitert før angioplastikk

4 (6)

2 (3)

Trombolytikum

 Streptokinase

41 (57)

 Alteplase

13 (18)

 Reteplase

18 (25)

Funn ved koronar angiografi

Koronar angiografi viste samme utbredelse av koronarsykdom og samme fordeling av infarktrelatert arterie i begge behandlingsgruppene (tab 2). Det var flere pasienter som hadde fullstendig okklusjon av infarktrelatert arterie i gruppen som ble behandlet med primær angioplastikk (p = 0,03).

Tabell 2  Funn ved koronar angiografi før angioplastikk hos 141 pasienter med akutt hjerteinfarkt

Redningsangioplastikk Antall (%)

Primær angioplastikk Antall (%)

Antall

72 (100)

69 (100)

Enkarssykdom

41 (57)

37 (54)

Infarktrelatert arterie:

 a. anterior descendens sinistra

33 (46)

27 (39)

 a. circumflexa

9 (13)

7 (18)

 a. coronaria dextra

29 (40)

34 (49)

 Venegraft

1 (1)

1 (1)

Blodstrøm før angioplastikk

 TIMI 0

34 (47)

46 (67)¹

 TIMI 1

13 (18)

7 (10)

 TIMI 2

18 (25)

9 (13)

 TIMI 3

7 (10)

7 (10)

[i]

TIMI 0 – 3: Blodstrøm bedømt etter kriterier fra Thrombolysis in myocardial infarction-studien (10)

[i] ¹  P = 0,03 for sammenlikning av fullstendig okkludert arterie (TIMI grad 0 blodstrøm) i de to behandlingsgruppene. Alle andre sammenlikninger er ikke statistisk signifikante

Koronar angioplastikk

Pasientene som ble behandlet med primær angioplastikk, hadde nær to timer kortere sykehistorie ved start av angioplastikk enn de som fikk utført redningsangioplastikk (p < 0,05, tab 3).

Tabell 3  Koronar angioplastikk ved akutt hjerteinfarkt hos 141 pasienter

Redningsangioplastikk Antall (%)

Primær angioplastikk Antall (%)

Antall

72 (100)

69 (100)

Vellykket prosedyre

70 (97)

67 (97)

Stent

67 (93)

65 (94)

Blodstrøm etter angioplastikk:

 TIMI 0

1 (1)

1 (1)

 TIMI 1

0

0

 TIMI 2

8 (11)

3 (4)

 TIMI 3

63 (88)

65 (94)

Glykoprotein IIb/IIIa blodplatehemmer

  5 (7)¹

 35 (51)²

Mangelfull perifer perfusjon

5 (7)

Median liggetid i dager (spredning)

7 (3 – 45)

6 (3 – 33)

Tid symptomdebut til angioplastikk i minutter  (spredning)

347 (95 – 1 410)

231⁴ (50 – 1 412)

[i]

TIMI 0 – 3: Blodstrøm bedømt etter kriterier fra Thrombolysis in myocardial infarction-studien (10), se teksten

[i] ¹  Alle abciximab

²  P < 0,01

³  P = 0,058

⁴  P < 0,05

Andre sammenlikninger er ikke statistisk signifikante

Behandlingsprosedyren var primært vellykket hos 137 pasienter (97 %) med etablering av tilnærmet normal blodstrøm (TIMI-blodstrøm grad 2 eller 3) og uten prosedyrerelatert død (tab 3).

Hos en pasient i hver av behandlingsgruppene lyktes det ikke å etablere blodstrøm i infarktrelatert arterie. Hos fem pasienter behandlet med redningsangioplastikk var det ved avsluttet prosedyre ufullstendig perfusjon perifert på tross av vellykket mekanisk åpning av arterien, mens dette ikke forekom ved primær angioplastikk (p = 0,058).

Langt flere pasienter behandlet med primær angioplastikk fikk blodplatehemmende behandling med glykoprotein IIb/IIIa-reseptorhemmere (51 % versus 7 %, p < 0,01). Det var ingen forskjell i liggetid i de to behandlingsgruppene.

Komplikasjoner

En pasient med kardiogent sjokk døde under behandlingsprosedyren, og totalt døde fire pasienter (3 %) under opphold i sykehuset (tab 4). En pasient fikk ruptur av ventrikkelseptum og døde postoperativt etter kirurgisk reparasjon, og de tre andre pasientene var i kardiogent sjokk ved hjertekateteriseringen. Det var ingen nye dødsfall ved vurdering etter 30 dager. Ved kontroll etter seks måneder var det ytterlig to dødsfall blant pasienter behandlet med redningsangioplastikk.

Tabell 4  Komplikasjoner og overlevelse hos 141 pasienter med akutt hjerteinfarkt behandlet med redningsangioplastikk og primær angioplastikk

Redningsangioplastikk Antall (%)

Primær angioplastikk Antall (%)

Antall

72 (100)

69 (100)

Døde i sykehuset

2 (3)

2 (3)

Hjerneslag

1 (1)

1 (1)

Blødning, totalt

8 (11)

1 (1)¹

 Gastrointestinal blødning

5 (7)

0

 Alvorlig lyskeblødning

3 (4)

1 (1)

Reinfarkt første 30 dager

0

0

Overlevelse i sykehus

70 (97)

67 (97)

Overlevelse 6 måneder

68 (94)

67 (97)

[i]

[i] ¹  P < 0,05, andre sammenlikninger ikke statistisk signifikante

Det var flere alvorlige blødninger blant pasienter som først hadde fått trombolytisk behandling enn blant pasienter som fikk primær angioplastikk (11 % mot 1 %) (p < 0,05). Det var behov for blodtransfusjon hos 4 % etter redningsangioplastikk, mot 1 % etter primær angioplastikk. Blant de fem pasientene som fikk glykoprotein IIb/IIIa-reseptorhemmer ved redningsangioplastikk, fikk to pasienter alvorlig blødning (40 %), mot bare en av 35 pasienter ved primær angioplastikk (3 %).

Diskusjon

Undersøkelsen tyder på at koronar angioplastikk etter mislykket trombolytisk behandling er en trygg behandling ved akutt hjerteinfarkt. Det lyktes å etablere blodstrøm like ofte ved redningsangioplastikk og primær angioplastikk, og komplikasjonsfrekvensen er relativt lav.

Til tross for at pasientgruppen hadde høy risiko med en stor andel av forveggsinfarkt og kardiogent sjokk, var mortaliteten i sykehuset og etter 30 dager lav. Sykehusmortaliteten i større randomiserte studier med trombolytisk behandling eller primær angioplastikk angis til 3 – 7 % (2, 11), og våre resultater er i samvar med dette. Vi fant at risikoen for alvorlige blødninger er noe høyere hos pasienter som har fått trombolytisk behandling.

Behandling etter mislykket trombolytisk behandling

At det er viktig å etablere blodstrøm så raskt og fullstendig som mulig ved akutt hjerteinfarkt er godt dokumentert (7, 8 ). Verdien av å åpne en arterie etter mislykket trombolytisk behandling er ikke tilstrekkelig klarlagt, verken i sammenlikning med konservativ medikamentell behandling eller med primær angioplastikk.

I flere tidligere studier av pasienter som har gjennomgått mislykket trombolytisk behandling, har man funnet at 30-dagersmortalitet og hyppighet av hjertesvikt var den samme blant pasienter behandlet med angioplastikk sammenliknet med konservativt behandlede (12 – 14). Frekvensen av mislykket rekanalisering var tidligere høyere ved redningsangioplastikk enn ved primær angioplastikk, og det var flere pasienter som fikk reokklusjon og nytt hjerteinfarkt ved angioplastikk etter mislykket trombolytisk behandling (15, 16). Vi fant at vi kunne åpne nesten alle infarktrelaterte arterier (97 %), uavhengig av om pasienten hadde fått trombolytisk behandling eller ikke. Dette finner man også i andre nyere studier (12, 13). Vi fant heller ingen holdepunkter for reokklusjon i noen av behandlingsgruppene, men frekvensen av stenting og bruk av blodplatehemmere er langt høyere enn i tidligere studier (15, 16).

Det foreligger ingen store randomiserte undersøkelser der man har sammenliknet primær angioplastikk og redningsangioplastikk med dagens metoder (stenting, moderne blodplatehemmere). Resultatene i andre retrospektive undersøkelser er i samsvar med våre med åpning av infarktrelatert arterie hos over 90 % av pasientene, uavhengig av tidligere mislykket trombolytisk behandling (12, 13), og med samme mortalitet som ved primær angioplastikk (12, 13).

Kriterier for intervensjon

De mest brukte kriteriene for påvisning av mislykket trombolytisk behandling er manglende tilbakegang av ST-segmentelevasjoner i EKG, persisterende brystsmerter og fravær av reperfusjonsarytmi ved vurdering 90 – 120 minutter etter behandlingsstart (17). Vi fant at alle pasientene som hadde fått trombolytisk behandling fortsatt hadde signifikant stenose eller okklusjon av arterien. Som forventet fant vi noe høyere andel pasienter med totalokkludert arterie blant pasientene som ikke hadde fått slik behandling.

Kriteriene for bedømning av mislykket trombolytisk behandling synes derfor å ha vært adekvate, eller kanskje noe strenge, siden ingen av de undersøkte pasientene hadde normal blodstrøm eller ikke-signifikant stenose.

Komplikasjoner

Det var flere pasienter som hadde alvorlige blødninger i gruppen som fikk redningsangioplastikk, men ingen døde som følge av blødningene.

Risikoen for blødninger etter trombolytisk behandling synes å være størst etter behandling med streptokinase (18). I samsvar med våre funn, tyder også andre studier på at bruk av blodplatehemmeren abciximab ved redningsangioplastikk er assosiert med økt tendens til alvorlige blødninger (19, 20).

Transport av pasienter for redningsangioplastikk

Bare 16 % av våre pasienter ble transportert fra andre sykehus, like mange i begge behandlingsgrupper. Prehospital trombolytisk behandling var gitt hos bare 3 % av våre pasienter, men siden bare de pasientene som hadde tegn til mislykket behandling ble behandlet med angioplastikk, kan verdien av trombolytisk behandling før sykehus ikke vurderes fra denne studien.

Hos utvalgte pasienter fant Andreassen og medarbeidere at transport fra andre sykehus for redningsangioplastikk er et godt alternativ ved akutt hjerteinfarkt (5).

En nylig presentert dansk studie (DANAMI-2) viste at transport til sykehus med muligheter for primær angioplastikk gir bedre resultater enn trombolytisk behandling. Men studien gir ikke sikre ledetråder for om primær angioplastikk er bedre enn trombolytisk behandling og redningsangioplastikk ved manglende reperfusjon (21).

Transportavstanden i den danske undersøkelsen var i gjennomsnitt 56 km, og langt kortere enn det man må forvente for de fleste norske pasienter. Det er derfor uavklart om pasienter med lang vei til sykehus som kan tilby angioplastikk, bør behandles ved lokalt sykehus med trombolytikum, transporteres øyeblikkelig for primær angioplastikk eller om de først bør få trombolytisk behandling og senere transporteres for angioplastikk ved tegn til manglende reperfusjon.

Begrensninger ved studien

Verdien av dette retrospektive materialet begrenses ved at det ikke er foretatt randomisering. Det er likevel en styrke at behandlingene er utført i samme tidsperiode og at alle pasienter behandlet i tidsperioden er presentert. Materialet begrenses videre ved at myokardskaden ikke er målt. Ventrikkelfunksjonen, målt som ejeksjonsfraksjon, er en viktig prognostisk prediktor etter et hjerteinfarkt (8). Det er uklart i hvilken grad åpning av infarktrelatert arterie sent i infarktforløpet kan påvirke omfanget av ventrikkelskaden og prognosen på lengre sikt enn seks måneder. Pasientmaterialet er også for lite for å beregne forskjeller i mortalitet i de to behandlingsgruppene.

Konklusjon

Både primær angioplastikk og redningsangioplastikk ved akutt hjerteinfarkt kan utføres med rask åpning av okkludert blodåre og med få komplikasjoner, men med flere blødninger ved redningsangioplastikk. Resultatene tyder på at redningsangioplastikk er et godt behandlingsalternativ når man ikke kan tilby øyeblikkelig primær angioplastikk.

Fakta
  • Koronar angioplastikk kan utføres etter feilslått trombolytisk behandling (redningsangioplastikk)

  • Kandidater for redningsangioplastikk er pasienter som fortsatt har smerter og ST-segmentelevasjoner i EKG 90 – 120 minutter etter start av trombolytisk behandling

  • Angioplastikk etter trombolytisk behandling kan gjennomføres med samme høye suksessrate som ved primær angioplastikk

  • Det er lite komplikasjoner ved redningsangioplastikk, men noe mer blødningsproblemer enn ved primær angioplastikk

Anbefalte artikler