Har keisersnittsepidemien nådd Norge?

Aktuelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn

    Bakgrunn

    . Det pågår en debatt om kvinners rett til å bestemme forløsningsmåte. Forløsningsmåte ved seteleie diskuteres også. Dette kan ha ført til en endring i obstetrisk praksis. I 1990-årene var keisersnittsraten i Norge stabil rundt 12 – 13 %. Det er hittil ikke publisert statistikk for 2001 og 2002.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    . Informasjon om fødsler i årene 1999 til 2002 er hentet fra Norsk pasientregister (SINTEF Unimed). Fødselstallene er sammenliknet med Statistisk sentralbyrås tall, keisersnittstallene for 1999 og 2000 er sammenliknet med tall fra Medisinsk fødselsregister.

    Resultater.

    Resultater.

    Andelen av de fødende som blir forløst med keisersnitt økte ubetydelig fra 12,8 % i 1999 til 13,0 % i 2000. Så kom en markant økning til 14,9 % i 2001, og i de to første tertialene i 2002 var keisersnittsprosenten 15,1. Endringen kom høsten 2000, som i tid sammenfaller med publisering av den store randomiserte studien om setefødsler. Imidlertid er det bare omtrent en tredel av økningen som kan tilskrives endret praksis ved setefødsler.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Med over 8 000 inngrep i året er keisersnitt den vanligste laparotomi foretatt hos innlagte pasienter. Når praksis forandres raskt, er det viktig å fange opp endringer uten tidsforsinkelse.

    Abstract

    Background.

    Women’s right to decide on the mode of delivery is discussed, as well as the management of term breech deliveries. Obstetric practice may have changed as a consequence of ongoing debates. National caesarean section rates were stable at 12 – 13 % during the 1990s, but no information has been provided about the development over the last two years.

    Material and methods.

    Information about deliveries in obstetrical units in Norway, 1999 to 2002, was extracted from the Norwegian Patient Register. The number of deliveries was validated against information from Statistics Norway. The numbers of caesarean sections in 1999 and 2000 were validated against information from the Medical Birth Registry of Norway.

    Results.

    The caesarean section rate increased slightly from 12.8 % in 1999 to 13.0 % in 2000. In 2001, there was a considerable increase to 14.9 %; during the first 8 months of 2002, the rate was 15.1 %. The change in practice appeared in the last months of 2000, coinciding with the publication of the term breech trial. However, only about one third of the increase can be attributed to a change in breech delivery.

    Comments

    . Caesarean section is the most frequent major surgical procedure performed on hospitalised patients. In times of rapid changes in obstetric practice, monitoring of the development without time delay is called for.

    Artikkel

    I løpet av 30 år økte hyppigheten av keisersnitt fra 2 % av de fødte til 13,6 % i 1998 (1). Denne utviklingen har flere ganger vært drøftet på lederplass i Tidsskriftet (2, 3). Det er ikke klart hva som har ført til økningen, og det er ikke dokumentert at økte keisersnittsrater fører til helsegevinst. Utviklingen har vært nokså lik i alle de nordiske land, og i 1990-årene lå ratene i Norden stabilt på rundt 12 – 14 % (4).

    Tabell 1

    Kriterier for seleksjon av fødsler fra Norsk pasientregisters database ved bruk av diagnoserelaterte grupper, diagnose- og prosedyrekoder. Kodene er i henhold til ICD-10 (International Classification of Diseases versjon 10) og den nordiske klassifiseringen av prosedyrer (NCSP: NOMESCO Classification of Surgical Procedures)

    Diagnosegruppe

    Beskrivelse

    DRG 370

    Keisersnitt med bidiagnose/kompliserende sykdom

    DRG 371

    Keisersnitt uten bidiagnose/kompliserende sykdom

    DRG 372

    Vaginal fødsel med bidiagnose/kompliserende sykdom

    DRG 373

    Vaginal fødsel uten bidiagnose/kompliserende sykdom

    DRG 374

    Vaginal fødsel med sterilisering og/eller evakuering

    DRG 375

    Vaginal fødsel med operasjon eksklusive sterilisering og evakuering

    eller diagnosekode

    O80-O84

    Forløsning

    Z37

    Resultat av forløsning

    eller prosedyrekode

    MCA

    Keisersnitt

    De siste årene har det vært en debatt om kvinners rett til å velge forløsningsmetode (5, 6). En ny diskusjon om keisersnitt ble utløst høsten 2000, da en stor randomisert studie av setefødsler til termin viste bedre utfall ved planlagt keisersnitt enn ved vaginal fødsel (7). I Storbritannia har keisersnittsratene tidligere ligget på samme nivå som i Norden, men nylig er det kommet en kraftig økning til 22 % i 2000 (8), slik at ratene er på samme nivå som i USA og Canada. I Sverige var keisersnittsraten i 2000 kommet opp i 15,2 % (9), i Danmark 17,2 % (10).

    Debatten de siste 2 – 3 årene kan lett ha ført til en økning av keisersnittsraten i Norge slik som i Sverige, Danmark og Storbritannia. Hensikten med denne studien er å dokumentere og analysere utviklingen i keisersnittshyppighet i Norge de siste tre årene.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Data er hentet fra Norsk pasientregister ved SINTEF Unimed. Registeret mottar hvert tertial avidentifiserte data om utskrivninger fra alle sykehus og fødestuer. For hvert avdelingsopphold kan det oppgis inntil åtte diagnoser og ti prosedyrekoder. Hvis pasienten har hatt flere avdelingsopphold under samme innleggelse, blir disse slått sammen til ett sykehusopphold. Sykehusoppholdene blir klassifisert i diagnoserelaterte grupper (DRG) etter kjønn, alder, diagnosekoder og kodene for operasjoner. De seks diagnoserelaterte gruppene som anvendes ved fødsler er vist i tabell 1.

    Vår analyseenhet er sykehusopphold. Fødsel er definert ved at oppholdet er klassifisert i en av de seks aktuelle diagnoserelaterte gruppene (tab 1) eller diagnosene viser at kvinnen har født under oppholdet (O80 – O84 eller Z37), uavhengig av klassifiseringen i diagnoserelatert gruppe, eller opphold hvor det er gjort keisersnitt (prosedyrekode MCA). Svangerskap som endte i abort eller liknende (O00 – O08) er ekskludert. Analysestrategien er beskrevet tidligere (11).

    Materialet består av fødsler ved sykehus og fødestuer i årene 1999, 2000 og 2001, samt de to første tertialene av 2002.

    Resultater

    Resultater

    Fødselstall og forløsningsmåte (tang, vakuumekstraksjon, keisersnitt) for 1999, 2000 og 2001 er angitt i tabell 2. Keisersnittsraten økte fra 12,8 % i 1999 til 14,9 % i 2001, andelen som ble forløst med vakuumekstraksjon økte noe, mens antall tangforløsninger gikk litt ned. Økningen i keisersnitt fortsatte i 2002, raten for de første åtte månedene var 15,1 %. Tabell 2 viser også fødselstallene som er oppgitt fra Statistisk sentralbyrå (12). Den største forskjellen er for år 2001, da Norsk pasientregisters oversikt viste 315 (0,6 %) flere fødsler enn det som ble oppgitt fra Statistisk sentralbyrå.

    Tabell 2

    Antall fødsler ved norske fødeinstitusjoner 1999 – 2001, etter forløsningsmetode. Data fra Norsk pasientregister. Prosentandel av alle fødsler i parentes. Tabellen viser også fødselstallet oppgitt av Statistisk sentralbyrå

    Forløsningsmetode

    1999

    2000

    2001

    Tang

    915 (1,6)

    876 (1,5)

    703 (1,3)

    Vakuum

    3 394 (5,8)

    3 740 (6,4)

    3 647 (6,5)

    Kombinasjon tang/vakuum

    374 (0,6)

    322 (0,6)

    279 (0,5)

    Keisersnitt

    7 500 (12,8)

    7 615 (13,0)

    8 384 (14,9)

    «Spontan»

    46 359 (79,2)

    45 904 (78,5)

    43 184 (76,8)

    Sum fødsler

    58 542 (100)

    58 457 (100)

    56 197 (100)

    Fødselstall ifølge Statistisk sentralbyrå

    58 463

    58 393

    55 882

    Antall fødsler og antall keisersnitt for 1999 og 2000 er sammenliknet med opplysninger innhentet fra Medisinsk fødselsregister (personlig meddelelse Anne Kjersti Daltveit). En fylkesvis oversikt over tallene fra Medisinsk fødselsregister og Norsk pasientregister for 2000 er vist i e-tabell 3, tilsvarende sammenlikning for 1999 er rapportert tidligere (11). For årene 1999 og 2000 finner vi keisersnittsrater på 12,8 % og 13,0 % (tab 2). Ifølge Medisinsk fødselsregister ble det i 1999 forløst 58 688 kvinner, herav 7 517 (12,8 %) med keisersnitt. I 2000 (e-tab 3) ble det ifølge Medisinsk fødselsregister utført 7 645 keisersnitt ved i alt 58 688 fødsler (13,0 %).

    Tabell 3

    Antall kvinner som ble forløst med keisersnitt og totalt antall kvinner som fødte i Norge 2000, etter kvinnens bostedsfylke. Tall fra Norsk pasientregister sammenliknet med tall fra Medisinsk fødselsregister

    Medisinsk fødselsregister

    Norsk pasientregister

    Bostedsfylke

    Fødsler

    Keisersnitt

    (%)

    Fødsler

    Keisersnitt

    (%)

    Østfold

    2 898

    406

    (14,0)

    2 856

    394

    (13,8)

    Akershus

    6 220

    801

    (12,9)

    6 105

    805

    (13,2)

    Oslo

    7 636

    1 214

    (15,9)

    7 772

      1 232

    (15,9)

    Hedmark

    1 982

    262

    (13,2)

    2 004

    270

    (13,5)

    Oppland

    2 076

    341

    (16,4)

    2 084

    335

    (16,1)

    Buskerud

    2 811

    418

    (14,9)

    2 779

    422

    (15,2)

    Vestfold

    2 491

    265

    (10,6)

    2 441

    265

    (10,9)

    Telemark

    1 868

    237

    (12,7)

    1 853

    238

    (12,8)

    Aust-Agder

    1 275

    157

    (13,3)

    1 266

    158

    (12,5)

    Vest-Agder

    2 056

    273

    (13,3)

    2 052

    274

    (13,4)

    Rogaland

    5 489

    491

    (8,9)

    5 488

    492

    (9,0)

    Hordaland

    6 238

    724

    (11,6)

    6 084

    650

    (10,7)

    Sogn og Fjordane

    1 414

    172

    (12,2)

    1 425

    180

    (12,6)

    Møre og Romsdal

    3 067

    433

    (14,1)

    3 059

    445

    (14,5)

    Sør-Trøndelag

    3 526

    372

    (10,6)

    3 461

    378

    (10,9)

    Nord-Trøndelag

    1 617

    249

    (15,4)

    1 603

    249

    (15,5)

    Nordland

    2 815

    374

    (13,3)

    2 822

    381

    (13,5)

    Troms

    2 079

    306

    (14,7)

    2 080

    298

    (14,3)

    Finnmark

    1 119

    140

    (12,5)

    1 116

    136

    (12,2)

    Svalbard, utlandet

    61

    7

    (11,5)

    Annet

    14

    3

    (21,4)

    107

    13

    (12,1)

    Norge

    58 688

    7 645

    (13,0)

    58 457

    7 615

    (13,0)

    Figur 1 viser keisersnittsratene i Norge fra 1967 til 2002. Tallene er hentet fra Medisinsk fødselsregisters årsmeldinger (1), i tillegg er ratene fra Norsk pasientregister (tab 2) gjengitt. I de første åtte måneder av 2002 var det 15,1 % keisersnitt. Økningen fra 2000 til 2001 er betydelig.

    I alle fylker økte ratene fra 2000 til 2001, men det er store forskjeller. I 2000 lå Oppland høyest med 16,1 % keisersnitt, Rogaland var lavest med 9,0 % (e-tab 3). I 2001 har raten i Rogaland økt til 11,0 %, men er fortsatt den laveste i landet, mens Telemark, hvor det i 2000 var 12,8 % keisersnitt (e-tab 3), topper statistikken for 2001 med 17,6 %.

    I figur 2 er andelen keisersnitt fremstilt for hver måned fra januar 1999 til mai 2002. Kurven viser en markant økning på slutten av 2000.

    Indikasjonen for keisersnitt er vurdert ut fra diagnosekodene. Som indikasjon er regnet den antatt viktigste av de tilstandene som er angitt gjennom diagnosekodene, liknende fremgangsmåte er fulgt i en svensk rapport om keisersnitt (13). Vel 60 % av alle keisersnitt har tilleggskoden O81.2 som tegn på at de er utført akutt. Den største indikasjonsgruppen ved elektive keisersnitt er mistanke om mekanisk hindret fødsel og leieavvik, mens gruppen med risvekkelse og langvarig fødsel dominerer blant de akutte keisersnittene (11). I alt 489 av alle keisersnittspasienter i 2000 og 695 i 2001 hadde en psykiatrisk hoved- eller bidiagnose, der fobisk angst (kode F40.8) er den psykiatriske diagnosekoden som forekom oftest. Til sammenlikning var det bare 181 av alle vaginalt fødende i 2001 som hadde en psykiatrisk diagnose.

    Keisersnittsprosenten ved seteleie var 51 i 1999, 52 i 2000 og 67 i 2001. Omtrent en tredel av økningen av keisersnitt fra 2000 til 2001 kan tilskrives økningen av keisersnitt ved seteleie, mens to tredeler av økningen ikke er relatert til seteleie.

    Diskusjon

    Diskusjon

    I den tiende versjonen av det internasjonale kodeverket for diagnoser (ICD-10), som ble tatt i bruk fra 1999, er fødsler definert entydig ved at det er brukt en diagnose i området O80 – O84 (forløsning). I veiledningen til den norske versjonen av kodeverket står det at bruk av forløsningsdiagnose er frivillig når det også er brukt andre diagnoser som betegner sykdommer eller komplikasjoner ved svangerskap og fødsel. Logikken hadde vært klar dersom veiledningen hadde lagt opp til en ensartet kodepraksis. Fordi forløsningsdiagnoser ikke brukes konsekvent (11), var det nødvendig å utvide seleksjonskriteriene slik det er vist i tabell 1.

    Det er god overensstemmelse mellom våre tall og fødselstallene som oppgis av Statistisk sentralbyrå (tab 2) og Medisinsk fødselsregister (e-tab 3). Full overensstemmelse mellom de ulike registrene kan ikke forventes, blant annet på grunn av ulik praksis når det gjelder registrering av hjemmefødsler og dødfødsler. I 2000 ble det registrert 231 flere fødsler ved Medisinsk fødselsregister enn i Norsk pasientregister, en forskjell på 0,4 %, som i vår sammenheng er av liten betydning (e-tab 3). I 1999 rapporterte sykehusene 17 flere keisersnitt til Medisinsk fødselsregister enn til Norsk pasientregister (11), i 2000 var det 30 flere keisersnitt ved Medisinsk fødselsregister (e-tab 3). Slike forskjeller er ubetydelige, og andelen av fødslene i Norge som skjer ved keisersnitt i 1999 (12,8 %) og i 2000 (13,0 %) blir praktisk talt den samme uavhengig av om tall fra Norsk pasientregister eller Medisinsk fødselsregister legges til grunn.

    Keisersnittsandelen kan beregnes på forskjellige måter. I oversiktene fra Medisinsk fødselsregister oppgis antall barn født etter keisersnitt per 100 fødte barn, både levende og døde, med svangerskapsvarighet over 16 uker (1). I de årlige nordiske oversiktene over helsestatistikk, hvor Norsk pasientregister leverer de norske opplysningene om keisersnitt, er definisjonen antall kvinner forløst med keisersnitt per 100 levendefødte barn (4), mens vi regner keisersnittsraten som andelen kvinner som ble forløst med keisersnitt regnet i prosent av det totale antall kvinner som har gjennomgått en fødsel. For 1999 og 2000 oppgir Medisinsk fødselsregister 13,3 % og 13,5 % keisersnitt (1), mens andelen blir 12,8 % og 13,0 % hvis man bruker kvinner som enhet og ikke regner i prosent av fødte barn. Forskjellen skyldes flerlingfødslene. Ved sammenlikning av rater fra forskjellige kilder (fig 1) må man ta hensyn til at de er kalkulert på forskjellig måte.

    Et keisersnitt er en laparotomi og krever et sykehusopphold. Med vel 8 000 keisersnitt årlig er dette den hyppigste laparotomi utført hos innlagte pasienter.

    Keisersnittsraten var nokså stabil gjennom størstedelen av 1990-årene (fig 1), men det er en markant økning i slutten av 2000 (fig 2). Denne økningen faller i tid sammen med Hannah og medarbeideres artikkel om keisersnitt ved seteleie, som ble publisert i The Lancet i oktober 2000 (7). Fordi artikkelen fikk stor medieomtale og utløste en debatt som fortsatt pågår, er det nærliggende å anta en årsakssammenheng. Det er imidlertid bare omtrent en tredel av økningen i keisersnittene som kan forklares ved økt bruk av keisersnitt ved seteleie. Liknende observasjon er gjort i Danmark, hvor keisersnittsfrekvensen økte fra 12,9 % i 1997 til 17,2 % i 2001, og hvor det ble vist at 29 % av økningen fra 2000 til 2001 skyldtes økt bruk av keisersnitt ved seteleie (10).

    En av de første konsensuskonferansene i USA i 1980 hadde keisersnitt som tema. Bakgrunnen var at keisersnittsraten hadde økt fra 5 % til vel 15 % i løpet av mindre enn ti år, uten at det var resultat av en bevisst og styrt prosess. Nærmere analyser viste at økningen gjaldt alle indikasjoner (14), slik at terskelen for å gjøre keisersnitt generelt var blitt lavere. Dette var også konklusjonen i en internasjonal studie (15). De svenske helsemyndighetene har nylig analysert økningen i keisersnitt i samarbeid med fagmiljøene (13). Det er flere bakgrunnsfaktorer som har bidratt til økningen: De førstegangsfødende er blitt eldre, andelen førstegangsfødende har økt, og andelen av de fødende som tidligere er forløst med keisersnitt, er økt. Fødsel av flerlinger har også økt vesentlig de siste årene. Imidlertid ser det ut til at det har vært en generell økning av keisersnitt for alle indikasjoner, og en av konklusjonene i den svenske rapporten er at det ved enkelte sykehus gjøres for mange keisersnitt (13). Et norsk initiativ for å optimalisere bruk av keisersnitt og redusere variasjonene var det såkalte gjennombruddsprosjektet, som omfattet de fleste fødeavdelingene i landet. Det ble avsluttet i 1999 (16).

    Siden økningen av keisersnitt i Norge fra 2000 til 2001 i hovedsak skyldes andre tilstander enn seteleie, antar vi at terskelen for å utføre keisersnitt generelt er blitt lavere. Vi har ingen tall til sammenlikning, men vi antar at det økende antallet kvinner med psykiatriske diagnoser som forløses med keisersnitt er et nytt fenomen som kan tilskrives såkalt selvbestemt keisersnitt. Vi er kjent med at flere fødeavdelinger utfører elektivt keisersnitt når pasientene ikke ønsker vaginal fødsel. Når man opererer uten klare medisinske indikasjoner, kan det være problematisk å sette en diagnose.

    Keisersnittshyppigheten er en viktig indikator på utviklingen innen fødselshjelpen. Det er viktig å monitorere og dokumentere utviklingen for å vite hva som skjer nasjonalt, også av hensyn til internasjonale sammenlikninger (17). Svært høye nasjonale rater rapporteres nå internasjonalt, for eksempel i Mexico 26 % (18), Hongkong 27 % (19), Brasil 27 % og Chile 40 % (20). I de to siste landene er det særlig privat sektor som trekker opp (21, 22).

    Forskjellige strategier har vært prøvd for å påvirke fagfolks praksis og for å få redusert antall keisersnitt, men hittil har dette vært lite effektivt (23). Det er imidlertid ikke tvil om at helsetjenestens finansieringsform i mange land har ført til stor økning av keisersnittstallene (20) – (22, 24, 25). Det er verdt å reflektere over at innsatsstyrt finansiering basert på diagnoserelaterte grupper i prinsipp innebærer at det også i Norge er et økonomisk incentiv til å gjøre flere keisersnitt.

    En enquête i 2001 viste at 98 % av norske gynekologer ville foretrekke vaginal fødsel fremfor planlagt keisersnitt dersom de skulle velge forløsningsmåte for seg eller sin partner (26). Til tross for gynekologenes konservative holdning til keisersnitt er det altså kommet en betydelig økning de siste to årene, slik at over 15 % av fødslene her i landet nå skjer ved keisersnitt. Beslutningsprosessene omkring planlagte keisersnitt bør studeres nærmere for å analysere årsakene til økningen.

    Medisinsk fødselsregister har levert opplysninger om antall kvinner forløst med keisersnitt i 1999 og 2000. e-tab 3 finnes i artikkelen på www.tidsskriftet.no

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media