Tuberkuloseepidemien i Nordkapp kommune 1989 – 95

Medisin og vitenskap Tema: Tuberkulose
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    I årene 1989 – 95 diagnostiserte vi 22 nye tilfeller av tuberkulose blant 4 000 innbyggere i Nordkapp kommune. Epidemien startet hos en eldre mann, omslager fra barneårene, som hadde symptomer i ett års tid før han ble diagnostisert.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Retrospektiv gjennomgang av journaler og annen dokumentasjon av epidemi og smitteoppsporing.

    Resultater.

    Resultater.

    12 av pasientene var menn med kronisk alkoholmisbruk og gjennomsnittsalder 49 år. De var alle røykere og hadde positive dyrkingsfunn med henblikk på tuberkulose. Minst en tredel var BCG-vaksinert. Fem andre pasienter var uvaksinerte menn i alderen 18 – 31 år. Vi registrerte 225 omslagere, flertallet var BCG-vaksinerte med endret tuberkulinsvar fra negativt til signifikant positivt. I årene 1996 – 2001 fant vi fire nye tuberkulosetilfeller, som direkte kunne tilbakeføres til epidemien.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Epidemien ble tidlig brakt under kontroll. En effektivisert smitteoppsporing diskuteres.

    Artikkel

    Finnmark har i første halvdel av 1900-årene vært sterkt rammet av tuberkulose (1). Det finnes fortsatt mange tuberkulinomslagere i befolkningen. I 1990 registrerte vi 12 nye tilfeller av tuberkulose blant 4 000 innbyggere i Nordkapp kommune. Det svarer til en årlig insidens på 300 per 100 000 innbyggere, mens årlig insidens av meldte tilfeller i Norge i perioden 1989 – 93 var 6,4/100 000 eller 4,4/100 000 blant norskfødte (2). Til sammen fikk 21 personer lungetuberkulose i årene 1989 – 95. 16 personer hadde oppvekst i ekspektorat av Mycobacterium tuberculosis, og fem hadde kliniske tegn og funn på røntgen thorax forenlig med lungetuberkulose. En person fikk tuberkuløs lymfadenitt. Sju av kulturene ble DNA-typet ved daværende Statens institutt for folkehelse (nå Nasjonalt folkehelseinstitutt).

    Smitteoppsporingen i regi av kommunehelsetjenesten fulgte vanlig strategi med tuberkulinundersøkelser i nærmiljøer og legeundersøkelse, ekspektoratprøver og røntgen thorax av omslagere (3). Miljøundersøkelsene for de syke og for omslagere vi ikke kunne forklare, ble gjennomført straks og på ny etter seks uker. Tuberkulinprøvingen startet ifølge ringprinsippet i nærmeste omgangskrets (3). Ved funn av omslagere i denne innerste ring, gikk man videre til litt mindre nærstående kontakter. Omslagere ble henvist til røntgen thorax ved lokalsykehus 3 1/2 times reisetid borte (ferje og bil). For én pasient ble miljøundersøkelser gjort to ganger på grunn av residiv etter avsluttet behandling.

    Etter hvert forsøkte vi å effektivisere epidemiarbeidet ved å basere oss på gjentatte, mer avgrensede undersøkelser av grupper av befolkningen vi definerte som mer smitteutsatte enn andre: Folk med særlig mange personkontakter så som ansatte ved offentlige kontorer, butikkpersonell og helsepersonell, barn og personer med antatt svekket helse. Etter 1995 har vi til og med år 2001 hatt fire tilfeller av aktiv lungetuberkulose i befolkningen, alle med positiv dyrking.

    I artikkelen redegjør vi for pasientene, epidemien og smitteoppsporingsarbeidet og drøfter betydningen av tuberkulintesting og BCG-vaksinasjon i befolkningen. Det norske programmet fra 1947 er basert på vaksinasjon av 14-åringer, og vaksinasjonsdekningen er ca. 97 % (4). Behandling er vanligvis trippelregime med rifampicin, isoniazid og pyrazinamid de to første månedene, total behandlingstid settes til ni (seks) måneder. Slik startet epidemien:

    Pasient 1. 68 år gammel mann, spontan omslager som barn, ventrikkelresecert som yngre. Han drev persontransport, var kjent som en omgjengelig mann med stor omgangskrets og hadde i perioder et alkoholproblem. Han utviklet smerter i høyre flanke forsommeren 1988 og økte alkoholbruken for å døyve smertene. Etter hvert ble han tydeligere alkoholisert. I april 1989 kontaktet pårørende lege i strid med pasientens ønske. Han hadde tapt 27 kg og var kakektisk med forstørret lever og senkning 95 mm. Tilstanden ble oppfattet som sannsynlig abdominal kreftsykdom i avansert stadium. Røntgen thorax ved kirurgisk avdeling i lokalsykehuset viste et stort apikalt infiltrat i høyre lunge. Mikroskopisk undersøkelse av Ziehl-Nielsen-farget ekspektorat avslørte omkring hundre syrefaste staver per synsfelt. Dyrking gav vekst av M tuberculosis. Pasienten hadde også hematuri forårsaket av konkrementer bilateralt i nyrebekken. Han ble vellykket behandlet med tuberkulostatika og senere knusing av nyresteiner.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Vi gjennomgikk pasientjournaler, dokumenter fra miljøundersøkelsene, data fra kommunens tuberkulosearkiv inklusive opplysninger om vaksinasjoner og tuberkulintesting i befolkningen. I tillegg kommer tilbakemeldinger fra Statens helseundersøkelser. I 1992 opprettet vi en database der vi fortløpende ajourførte aktuelle personopplysninger. Retrospektivt ble også materialet fra 1989 – 92 registrert, men mer ufullstendig. Mikrobiologisk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge (tidligere Regionsykehuset i Tromsø) startet elektronisk registrering av innsendte ekspektoratprøver i juni 1991.

    I databasen har vi registrert 3 487 tuberkulinreaksjoner for 2 161 personer. 1 600 av testene ble gjort av Statens helseundersøkelser i september 1990, da de besøkte kommunen med skjermbildebuss. De øvrige ble utført på lokal helsestasjon. Tuberkulinomslag er definert som nytilkommet infiltrat ³ 4 mm hos personer som ikke var BCG-vaksinert, og som en økning av infiltratet ³ 5 mm hos tidligere vaksinerte under epidemien.

    Under epidemien rekvirerte vi 975 røntgen thorax, som ble tatt ved lokalsykehuset. Statens helseundersøkelser tok 2 413 skjermbilder i kommunen i mai 1992 og 158 i april 1995. Under epidemien ble 3 659 ekspektoratprøver satt til dyrking.

    Resultater

    Resultater

    De syke

    De syke

    Karakteristika for 18 menn og fire kvinner med tuberkulose fremgår av tabell 1@. Alle var norskfødte. De 22 var i alderen 16 – 76 år, med median alder 42 år (tab 2). Intensiteten i epidemien fremgår av figur 1.

    Åtte pasienter var BCG-vaksinert, ni var med sikkerhet ikke vaksinert. Fem hadde ukjent vaksinasjonsstatus. Pasient 10 ble vaksinert i småbarnsalder, da en slektning fikk tuberkulose (tab 1). Han fikk en kraftig vaksinereaksjon og var kanskje allerede smittet. Pasientene 13, 14 og 22 var tidligere behandlet for lungetuberkulose og adekvat fulgt opp etter avsluttet behandling (tab 1).

    Pasient 16, som hadde tuberkuløs lymfadenitt, var vaksinert. Under epidemien fikk han kraftig tuberkulinkonvertering og affisert allmenntilstand. Han ble vellykket behandlet.

    12 av de syke mennene hadde et kronisk alkoholproblem (tab 1). De røykte, og gjennomsnittsalder var høyere enn hos de øvrige pasientene (tab 2). Fire av de øvrige ti pasientene hadde nære relasjoner til syke alkoholikere. Én hadde hatt tuberkulose også tidligere, kun pasient 17 var BCG-vaksinert. Pasient 5 var syk under vaksinasjonen, mens pasient 21 var uvaksinert fordi han uteble vaksinasjonsdagen.

    Tabell 2

    Aldersfordeling, gjennomsnittsalder og median alder for 21 pasienter med lungetuberkulose, samt splittet opp for alkoholikere og de øvrige (Nordkapp 1989 – 95)

    Alle (N = 21)

    Alkoholikere (n = 12)

    De øvrige (n = 9)

    Aldersfordeling (år)

    16 – 76

    30 – 68

    16 – 76

    Gjennomsnittsalder (år)

    42

    49

    32

    Median alder (år)

    42

    50

    23

    Det fremgår av tabell 1 at to av de syke i tillegg til primærpasienten var ventrikkelresecert. Den ene av disse hadde Bekhterevs sykdom samt jernmalabsorpsjon. Pasient 21 hadde insulinkrevende diabetes mellitus, og pasient 22 hadde postinfarktsvikt. Pasient 17 ble gravid kort tid etter antatt smittetidspunkt. Diagnosen tuberkulose ble stilt umiddelbart etter at hun hadde født. Hun hadde da nettopp fått allmennsymptomer. Ingen brukte immunsupprimerende medikamenter. 14 av de syke var røykere, to røykte ikke og seks hadde ukjent røykestatus.

    Symptomer

    Symptomer

    Bare ni pasienter angav luftveissymptomer som hoste, oppspytt eller tung pust (tab 1). Mange av røykerne hadde hoste som de oppfattet som noe normalt. Sju av de syke fortalte om smerter eller sting i brystet, én kontaktet lege på grunn av hemoptyser og én på grunn av kul på halsen. Sju angav vekttap, fire nattesvette. Avmagring og dårlig allmenntilstand var alminnelig blant syke alkoholikere.

    Kliniske funn og laboratoriesvar

    Kliniske funn og laboratoriesvar

    Journalene beskrev demping over lungeflatene hos tre pasienter og patologiske funn ved auskultasjon hos fem, deriblant de to med pleuritt, pasientene 5 og 7 (tab 1). For hele ni av de syke er det notert i journalen at det ikke var konstatert patologiske funn over lungene ved klinisk undersøkelse. To av disse, pasientene 3 og 12, hadde også normalt røntgen thorax på den tid positiv ekspektoratprøve ble tatt. Hos den ene viste det seg å være én enkelt positiv ekspektoratprøve i en serie på 13. Han var innlagt for utredning av mulig malign lidelse da dyrkingssvaret forelå, og man fant nå små apikale forandringer på røntgen thorax. Alle 12 alkoholikerne hadde positive dyrkingssvar. Pasient 19 døde før diagnose var kjent (tab 1).

    Senkningsreaksjonen var 6 – 95 mm med verdier < 10 mm for tre av pasientene med positivt dyrkingssvar. Leukocyttall var 6,2 – 11,7 · 10⁶/mm³.

    Behandling

    Behandling

    Alle de syke ble behandlet i ni måneder i første del av epidemien, senere i seks måneder. To fikk forlenget behandling på grunn av manglende regress av røntgenforandringene. Ingen av alkoholikerne måtte justere medikamentell behandling på grunn av interaksjon med alkohol. Samtlige fullførte behandlingen.

    Resistens og DNA-typing

    Resistens og DNA-typing

    Ingen av de 16 kulturene viste resistens mot noen av medikamentene. DNA-typing av de sju basillkulturene som fortsatt var tilgjengelige i 1996, viste identisk mønster for pasientene 2, 3, 6, 21 og 22, mens pasientene 1 og 4 hadde mindre avvik (D.A. Caugant, personlig meddelelse).

    Annen antituberkuløs behandling

    Annen antituberkuløs behandling

    Ytterligere ni pasienter fikk antituberkuløs behandling. To voksne med allmennsymptomer og særlig kraftig omslag av tuberkulintesten ble behandlet siden de arbeidet med barn. Disse behandlingene ble seponert på grunn av bivirkninger og negativt resultat av videre undersøkelser. En pasient ble behandlet i 18 måneder før ekspektorat gav oppvekst av atypisk mykobakterie (Mycobacterium malmoensis). En 67 år gammel mann fikk diagnostisert adenokarsinom i lungene etter at han først var behandlet i sju måneder for lungetuberkulose uten mikrobiologisk verifisering. Fem barn i alderen 6 – 13 år med tuberkulinomslag uten tegn til sykdom fikk også medikamentell behandling.

    Smitteoppsporing

    Smitteoppsporing

    649 personer deltok i miljøundersøkelser. Noen personer ble inkludert i flere miljøundersøkelser, slik at undersøkelsene til sammen inkluderte 824 deltakere. Gjennomsnittlig antall deltakere per miljøundersøkelse var 41, med spredning 11 – 145 personer.

    Omfanget av undersøkelsene og antallet positive funn er angitt i tabell 1 og 3. Blant de syke hadde 14 deltatt i miljøundersøkelse forut for diagnose (tab 1). Følgende var syke allerede da de ble funnet i undersøkelsene: Pasient 8, 11 og 12 var aktuelle omslagere, pasient 9, 15 og 19 ble fulgt opp på grunn av tilhørighet til alkoholikermiljøet, pasient 10 på grunn av hoste. De øvrige seks ble først diagnostisert senere på grunn av nye symptomer: Pasient 2, 5, 14, 16, 17, og 21. Pasient 22 ble funnet som eneste nye syke ved skjermbildeundersøkelsen i 1995.

    Tabell 3

    Oppsummering av tuberkulintestingene og noen karakteristika ved omslagerne (Nordkapp 1989 – 95)

    Totalt antall tuberkulinundersøkelser

    3 487

     Ved kommunehelsetjenesten

    1 887

     Ved Statens helseundersøkelser

    1 600

    Totalt antall omslagere

    225

     Derav tidligere BCG-vaksinerte

    189

      fra negativ til positiv reaksjon

    161

      økning positiv reaksjon ³ 5 mm

    28

     Derav uvaksinerte omslagere

    36

    Omslagere funnet i miljøundersøkelsene

    67

     Derav syke ved testing

    7

     Senere syke

    7

    Vesikuløs reaksjon

    78

     Derav syke

    2

    Lymfangittisk reaksjon

    12

     Derav syke

    0

    Tuberkulinreaksjon ³ 15 mm

    15

     Derav syke

    1

    Oppvekst i ekspektoratprøve gav diagnosen hos 11 pasienter (tab 1). Sju av disse hadde negativt funn ved røntgen thorax kortere enn tre måneder før diagnosetidspunktet. Ved skjermbildeundersøkelsen i 1992 ble det funnet to tilfeller av ikke-symptomgivende lungekreft. Fire av deltakerne i skjermbildeundersøkelsen fikk senere påvist aktiv lungetuberkulose innen utgangen av 1995.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Symptomer og funn

    Symptomer og funn

    Symptomer antas å være underkommunisert i materialet, dels fordi undersøkelsen er retrospektiv, dels på grunn av det store innslaget av alkoholiserte personer. Undersøkelsen bekrefter at luftveissymptomer kan mangle, auskultasjonsfunn kan være normale og iblant kan også røntgenfunn være normale hos pasienter med lungetuberkulose. I et større norsk sanatoriemateriale fant man at 43 % av de tuberkulosesyke ikke hadde patologiske auskultasjonsfunn ved innkomsten (5). Sykdommen kan debutere på ulikt vis, og pasienten har ofte andre lidelser som kan tilsløre de klassiske kliniske symptomer som hoste, vekttap og nattesvette. Halvparten av de som døde med aktiv tuberkulose i Oslo og Akershus i 1977 – 89, fikk diagnosen stilt først ved obduksjon (6).

    Betydningen av supplerende undersøkelser

    Betydningen av supplerende undersøkelser

    Ved produktiv hoste er det viktig å få laget og vurdert et Ziehl-Nilsen-farget preparat av ekspektorat der og da. Det tar 4 – 6 uker før svar på dyrking foreligger. PCR-undersøkelse av prøvematerialet kan fremskynde typing av bakterien til 4 – 5 dager. Det gir mulighet for raskere resistensbestemmelse og riktig og tidlig oppstart av behandlingen. Det er likevel grunn til å holde i hevd kunnskap om prøvetaking, farging og mikroskopisk leting etter syrefaste staver. Vi feilbehandlet pasienten med atypisk mykobakterieinfeksjon og pasienten med lungekreft fordi vi manglet mikrobiologisk verifisering før tuberkulostatika ble gitt. I Norge meldes positivt mikroskopifunn hos under halvparten av alle med positivt dyrkingssvar (7). I vårt materiale fikk bare pasientene 1 og 4 sin diagnose ved direkte mikroskopi. Når alle alkoholikerne hadde positive dyrkingsfunn, kunne kanskje diagnosen vært stilt ved direkte mikroskopi hos flere i denne gruppen, selv om sensitivitet ved denne metoden ofte ikke er mer enn 25 – 40 % sammenliknet med dyrking (8).

    Vi lot noen av pasientene inhalere hypertont saltvann på engangsforstøver. Ventrikkelskylling med aspirasjon og bronkoskopi med lavage og eventuelt biopsi, kan også øke sannsynligheten for positivt dyrkingssvar (9).

    Røntgen thorax vil vanligvis avklare om det foreligger en infeksjon i lungene eller ikke, men må alltid tolkes i sammenheng med en klinisk problemstilling og i påvente av svar på ekspektoratdyrking (8, 10). Vi kan ikke utelukke at noen av våre fem pasienter med positivt røntgenfunn og negativt dyrkingssvar ikke hadde tuberkulose.

    Leukocyttelling gav ingen diagnostisk hjelp. Senkningsreaksjonen var høy hos mange, men kunne være normal. De seks pasientene som hadde senkning < 10 mm hadde ingen eller relativt små røntgenologiske forandringer. Det kan tyde på begrenset sykdomsaktivitet ved lav senkning.

    Alder

    Alder

    I 1997 antok man at det levde 400 000 eldre norskfødte personer med tuberkulosesmitte, oftest ervervet tidlig i livet (11). De siste tiårene har norskfødte tuberkulosepasienter hatt en median alder på 70 år, mens ung alder er karakteristisk for innvandrere med tuberkulose (11). I vårt materiale av norskfødte var median alder 42 år, og bare en person var over 70 år (tab 1, 2). Under epidemien meldte vi 11 syke i aldersgruppen 15 – 44 år til tuberkuloseregisteret (tab 1), mens det for året 1995 ble meldt 18 norskfødte personer i denne aldersgruppen for hele landet (11). Når endemi blir til epidemi, kan det se ut til at yngre personer blir mer smitteutsatt, spesielt uvaksinerte og personer med svekket allmenntilstand.

    Alkoholikerne

    Alkoholikerne

    Hvordan kunne en så omfattende epidemi utvikle seg i et lite, norsk lokalsamfunn med stabil og god helsetjeneste?

    Alkoholikere er en tuberkuloseutsatt gruppe (4, 11) – (14). De har ofte tett sosial interaksjon, lemfeldig hygiene og økt egentoleranse for svekket helbred. Økt komorbiditet og en i forveien svekket allmenntilstand gir lav motstand mot å utvikle aktiv tuberkulose. Ensidig karbohydratrik kost og generell toksisk effekt av alkohol svekker immunsystemet. Misbrukerne røyker mye og hoster mye. Røyking er assosiert med økt risiko for å utvikle tuberkulose (15).

    I Nordkapp kommune hadde de fleste tuberkuløse alkoholikerne et fullt utviklet sykdomsbilde med redusert allmenntilstand og hoste. En annen gruppe norskfødte tuberkulosesyke ble i gjennomsnitt diagnostisert 15 uker etter symptomdebut (11), mens flere av alkoholikerne i vår studie hadde gått lenger med sin sykdom. De har representert et betydelig smittereservoar i egne miljøer. Samtidig har omgivelsene vanskelig for å skille mellom symptomer ved selve misbruket og sykdomstegn.

    BCG-vaksinasjon, tuberkulinsvar og miljøundersøkelser

    BCG-vaksinasjon, tuberkulinsvar og miljøundersøkelser

    Den beskyttende effekten av BCG-vaksinasjon i Norge er om lag 80 % (3). Vaksinasjonseffekten er imidlertid omdiskutert; særlig gjelder dette beskyttelsen mot utvikling av lungetuberkulose (16). De vaksinerte pasientene i Nordkapp var forholdsvis unge. Vår studie kan ikke avklare om BCG-beskyttelsen avtok med årene.

    Uspesifikt positivt tuberkulinsvar kan finnes hos personer infisert med atypiske mykobakterier, inklusive de som er BCG-vaksinert. Falskt negativt svar finnes hos 20 – 25 % ved aktiv lungetuberkulose med kort sykehistorie (17). Dette er oftest betinget i dårlig ernæring, dårlig allmenntilstand, rask og omfattende sykdomsutvikling eller immunsuppresjon.

    At over halvparten av dem som ble syke inngikk i miljøundersøkelser før de ble diagnostisert, viser metodens egenskap til å finne de smitteutsatte. Antakelig reduserte dette den smittefarlige perioden for flere av dem. De fem barna som ble funnet å være smittet i undersøkelsene, fikk forebyggende medikamentell behandling. Det var lite informasjon å hente ved tuberkulintesting av BCG-vaksinerte. Den positive tuberkulinreaksjonens art og styrke diskriminerte dårlig mellom syke og ikke-syke (tab 3).

    Resistens, DNA-typing og epidemiens enhetlige karakter

    Resistens, DNA-typing og epidemiens enhetlige karakter

    Av de mer enn 300 basillkulturene fra tuberkulosetilfeller som inntil 1996 var blitt analysert i Norge, var det kun to som viste mønster forenlig med epidemien i Nordkapp (D.A. Caugant, personlig meddelelse). Det lyktes ikke å spore noen kontakt mellom disse to nordnorske pasientene og de syke i Nordkapp. Fraværet av resistens og identisk eller nær beslektede funn ved gentyping av basillene fra de sju pasientene der kulturene fortsatt var tilgjengelige, tyder på at vi har å gjøre med en eldre, lokal basillpopulasjon. Dette er uvanlig blant norskfødte, der de fleste tilfellene skyldes reaktivering av tidligere ervervet smitte (4).

    Juridiske aspekter

    Juridiske aspekter

    For én pasient oppstod en konflikt med hjemmebasert tjeneste. Vi gikk da over til to doser i uken og direkte observert behandling for å trygge behandlingsopplegget (7). Da pasienten en måned før planlagt seponering nektet videre behandling, fant man tilstrekkelig regress av røntgenforandringene til at behandlingen kunne avsluttes.

    Videre forløp av epidemien etter 1995

    Videre forløp av epidemien etter 1995

    Typing av de tre første basillkulturene etter 1995 viste identisk stamme med hovedepidemien. Disse pasientene var fulgt rutinemessig opp som omslagere under epidemien uten tegn til sykdom. Alle tre hørte til alkoholikermiljøet, og to av dem døde. Vi har også behandlet to pasienter med tuberkuløs lymfadenitt, uten tilknytning til epidemien. Den ene var en eldre person som antakelig ble smittet utenfor kommunen i 1950-årene, den andre er innvandrer fra den tredje verden.

    Følgende forhold kan ha bidratt til en rask kulminasjon av epidemien: god ernæring, boligstandard og generell hygiene. Dårlig allmenntilstand på grunn av ubehandlet annen sykdom er sjeldnere i våre dager enn 40 – 50 år tilbake. BCG-vaksinasjon gir god beskyttelse på befolkningsnivå i den norskfødte befolkningen (3). Dessuten ble etter hvert flertallet av basillprodusentene raskt tatt hånd om.

    Bør strategien endres?

    Bør strategien endres?

    Personer med et avansert alkoholproblem var særlig utsatt for å bli syke gjennom nysmitte. Reaktivering av latent infeksjon forekommer hyppig hos eldre norskfødte, men var lite fremtredende i vår epidemi. Vi kunne antakelig effektivt ha funnet de syke dersom vi hadde kombinert miljøundersøkelser omkring syke med smitteoppsporing i alkoholikermiljøene.

    Fagmiljøene synes å anbefale fortsatt BCG-vaksinasjon av alle tenåringer og ellers av risikoutsatte grupper (3). Relativt mange syke blant de uvaksinerte i vår epidemi, gir støtte til dette.

    Tabell 1@

    Kontaktgrunn, symptomer, funn og BCG-vaksinasjons- og omslagerstatus hos 22 pasienter med tuberkulose i kronologisk rekkefølge etter diagnose (Nordkapp 1989 – 95)

    Pasientnummer

    Kjønn

    Alder (år)

    Kontakt- grunn

    Hoved- symptomer

    Kliniske funn

    Laboratorie- funn

    Røntgen thorax

    BCG- vaksinasjon/ omslagerstatus/ annet

    1

    Mann

    68

    Redusert allmenntilstand, problemer med inntak av væske

    Vekttap, flankesmerter, alkoholisme

    Kakeksi, auskultasjon lunger negativ

    SR 95 mm, hematuri, Hb 8,2 g/100 ml, s-albumin 26, Ziehl-Nilsen-preparat +, ekspektoratdyrking +

    Stort apikalt lungeinfiltrat, kaverner

    Omslager som barn. Tidligere ventrikkelresecert

    2

    Mann

    52

    Flising av neglene, slappere enn vanlig

    Alkoholisme, redusert allmenntilstand

    Antatt neglesopp

    SR 85 mm, ekspektoratdyrking +

    Infiltrat apikalt

    Omslager som barn. Residiv sju måneder etter behandling

    3

    Mann

    16

    Oppfølging av omslager funnet ved rutinemessig tuberkulintesting forut for vaksinasjon i 8. klasse

    Småsyk, tidligere behandlet for to lungebetennelser

    Ingen

    SR 9 mm, ventrikkelaspirat til dyrking +

    Normalt

    Uvaksinert; smittekilde ikke funnet

    4

    Mann

    34

    Smerter skulderblad flere måneder, verst på natt

    Hoste, thoraxmyalgier, alkoholisme, allmenn sykdomsfølelse

    Auskultasjon lunger negativ

    SR 76 mm, Ziehl-Nilsen-preparat +, ekspektoratdyrking +

    Infiltrater utbredt bilateralt

    Vaksinert

    5

    Kvinne

    23

    Feber og sting i brystet mai 1990

    Hoste, ikke bedre med antibiotika

    Demping bakflate, knatrelyder over lungene basalt, tiltakende redusert allmenntilstand

    SR 50 mm, pleuratappet, dyrking ikke utført

    Pleuritt

    Uvaksinert. Aktuell omslager 1989, fulgt rutinemessig med normalt røntgen thorax senest mars 1990

    6

    Mann

    50

    Rutinevurdering med røntgen torakalcolumna av pasient med Bekhterevs sykdom: infiltrat lunger

    Redusert allmenntilstand som akutt ble verre, røykhoste, nattesvette, oppspytt, redusert appetitt, vekttap, alkoholisme

    Demping lunge basalt, svekkede respirasjonslyder/ knatrelyder apikalt

    SR 75 mm, Hb 9,3 g/100 ml, dyrking bronkialt skyllevann +

    Infiltrat apikalt

    Vaksinert. Ventrikkelresecert, behandlingsresistent jernmangelanemi, Bekhterevs sykdom, kronisk høy senkningsreaksjon

    7

    Mann

    20

    Raskt innsettende allmennsymptomer med feber og vekttap

    Sting i brystet ved dyp inspirasjon, ingen hoste, redusert allmenntilstand

    Demping over lungene, redusert respirasjonslyd, knatring lunger basalt

    SR 60 mm, pleuravæske dyrket –

    Pleuritt

    Uvaksinert: unngikk skolen på vaksinasjonsdagen, ikke innkalt på ny, aktuell omslager

    8

    Mann

    30

    Funnet i miljøundersøkelse som omslager fra første til annen del

    Vekttap 7 – 8 kg, redusert allmenntilstand, slapp siste halvår, redusert matlyst, smerter i brystet, alkoholisme

    Møtte aldri før dyrkingssvar forelå. Auskultasjon lunger negativ

    SR 24 mm, ekspektoratdyrking +

    Flere infiltrater, kaverner

    Uvaksinert, unngikk skolen vaksinasjonsdagen, ikke innkalt på ny, aktuell omslager

    9

    Mann

    60

    Liberalt tatt ekspektoratprøver hos eldre mann i miljøundersøkelse. Alkoholisme

    Litt røykhoste, alkoholisme

    Ingen, allmenntilstand upåfallende

    SR 20 mm, ekspektoratdyrking alle seks prøver +

    Infiltrat ved andre undersøkelse

    Uviss vaksinasjonsstatus. Akutt hjerteinfarkt mellom tidspunkt for taking av ekspektoratprøver og svar på disse (hospitalisert)

    10

    Mann

    25

    Fulgt rutinemessig opp i miljøundersøkelse, senere symptomer

    Hoste 3 uker, nattesvette

    Auskultasjon lunger negativ, allmenntilstand upåfallende

    SR 9 mm, ekspektoratdyrking –

    Infiltrat apikalt

    Bestefar hadde tuberkulose; pasienten vaksinert 6 år gammel, kraftig vaksinereaksjon. Smittet på tidspunkt for vaksinasjon?

    11

    Mann

    18

    Funnet i miljøundersøkelse

    Ingen

    Ingen

    SR 6 mm, ekspektoratdyrking negativ

    Små infiltrater

    Uvaksinert, aktuell omslager

    12

    Mann

    35

    Funnet i miljøundersøkelse

    Vekttap 6 – 7 kg siste halvår, alkoholproblem, økt hoste i to år med oppspytt, nattesvette, endret defekasjon

    Auskultasjon lunger negativ, redusert allmenntilstand

    SR 5 mm, ekspektoratdyrking én midtre av 13 prøver +

    Små apikale forandringer da dyrkingssvar forelå

    Vaksinert 1970, aktuell omslager. Gjennomgått hepatitt B

    13

    Kvinne

    59

    Kraftig forkjølelsesliknende tilstand i to måneder

    Tung pust, hoste uten ekspektorat, vekttap 5 kg, sting i brystet

    Nedsatt respirasjonslyd en lunge, rhonchi

    SR 6 mm, ekspektoratdyrking +

    Gamle forandringer

    Uvaksinert, lungetuberkulose 1953 behandlet med to tuberkulostatika

    14

    Mann

    42

    Hemoptyser, gjentatte

    Hemoptyse, alkoholisme

    Ingen

    SR 52 mm, ekspektoratdyrking +

    Apikalt infiltrat, samt gamle forandringer

    Omslager som barn, lungetuberkulose 1977, trippelbehandlet med tuberkulostatika. Ulcus perforans

    15

    Mann

    49

    Funnet i miljøundersøkelse

    Alkoholisme, sparsom tørrhoste

    Redusert allmenntilstand

    SR 70 mm, ekspektoratdyrking +

    Infiltrat apikalt bilateralt

    Uviss vaksinasjonsstatus, aktuell omslager. Ventrikkelresecert

    16

    Mann

    40

    I miljøundersøkelse 1990 senkning 38 mm. Desember 1991 kontaktet på grunn av voksende tumor i aksillen

    Røykhoste med ekspektorat. De siste månedene forut for egenkontakt opplevd seg slapp og utilpass

    Stor, fast lymfeknute i aksillen

    1992 senkning 34 mm, histologisk undersøkelse av ekstirpert lymfeknute viste nekrotiserende granulomatøs betennelse. Dyrking –. Tuberkulose kunne ikke utelukkes.

    1990, 1991 og 1992: normale funn

    BCG-vaksinert og positiv tuberkulintest i alle år

    17

    Kvinne

    20

    Gravid, nærkontakt til sputumpositiv pasient

    Lett redusert allmenntilstand post partum

    Fulgt som omslager gjennom svangerskapet

    SR 8 mm, ekspektoratdyrking –

    Normalt straks, infiltrat post partum

    Vaksinert, aktuell omslager i miljøundersøkelse

    18

    Mann

    45

    Innlagt i sykestue etter langvarig krampeanfall i alkoholrus

    Alkoholisme, nattesvette

    Auskultasjon lunger negativ, redusert allmenntilstand

    SR 40 mm, ekspektoratdyrking én av tre prøver +

    Infiltrat apikalt bilateralt

    Uviss vaksinasjonsstatus

    19

    Mann

    65

    Funnet som omslager i miljøundersøkelse

    Mangeårig alkoholproblem, redusert allmenntilstand

    Mors subita i drikkelag. Obduksjon: sannsynlig dødsårsak alkoholrelatert med mulig pneumoni (dyrkingssvar da ukjent)

    Ekspektoratdyrking + (tre uker etter pasientens død)

    Ikke utført

    Uviss vaksinasjonsstatus. Posttraumatisk encefalopati 1972, ulcussykdom og koronarsykdom

    20

    Mann

    55

    Legekontakt i abstinensfase: nattesvette/vekttap

    Alkoholisme

    Auskultasjon lunger negativ

    SR 35 mm, ekspektorat-dyrking +

    Infiltrat

    Vaksinert 1952

    21

    Mann

    31

    Febersyk to uker, slapp

    Sting i brystet, sparsom hoste med ekspektorat

    Redusert allmenntilstand, knatring lunger

    SR 54 mm, ekspektoratdyrking alle seks prøver +

    Infiltrat apikalt bilateralt

    Vaksinert 1975, aktuell omslager 1990. Insulinkrevende diabetes

    22

    Kvinne

    76

    Påvist fortetning på skjermbilde (Statens helseundersøkelser)

    Tung pust, brystsmerter

    Hjertesvikt, Redusert allmenntilstand

    SR 40 mm, ekspektoratdyrking 4 av 6 +

    Infiltrat apikalt

    Ikke vaksinert, pleuritt 1947, lungetuberkulose 1955; nærhet til alkoholikermiljøet. Postinfarktsvikt

    Vi takker Dominique A. Caugant og Einar Heldal, Nasjonalt folkehelseinstitutt, som har organisert og presentert for oss typingen av basillkulturene, og Per G. Lund-Larsen, Nasjonalt folkehelseinstitutt, som har utarbeidet en ny oversikt for oss over resultatene fra de to helseundersøkelsene i Nordkapp kommune. Medisinsk forskning i tiltaksonen i Finnmark har støttet undersøkelsen økonomisk. Tabell 1@ finnes på www.tidsskriftet.no

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media