Behandling
Før man klarte å renfremstille glukocerebrosidaseenzymet, hadde man ingen spesifikk terapi mot sykdommen. Oftest avventet man dersom plagene ikke var for uttalte. Ved alvorlige tilfeller kunne man ty til blodtransfusjon, splenektomi, ortopedisk kirurgi samt behandling med analgetika. Vår første pasient, som fikk diagnosen allerede for 29 år siden, fikk ingen spesifikk behandling de første 25 årene.
Den meste anvendte terapi i dag består i intravenøse infusjoner med glukocerebrosidase. Legemidlet leveres som et pulver som rekonstitueres med sterilt vann og fortynnes i 0,9 % NaCl før det infunderes over 1 – 2 timer, vanligvis én gang annenhver uke. Man kan undre segover hvordan et enzym gitt intravenøst i intakt form finner veien til det indre av de cellene der det skal utøve sin virkning. I sin native form opptas ikke glukocerebrosidase i makrofagene som lagrer glukosylceramid. Det viste seg imidlertid at nedbrytning av en oligosakkarid sidekjede på enzymet slik at mannose eksponeres, fører til binding til en mannosespesifikk reseptor på makrofagmembranen og opptak via endocytose. Intravenøs tilførsel avenzymet synes ikke å medføre noen særlig bivirkninger, og det antas ikke å være kontraindisert ved svangerskap. Erfaringen med denne behandlingen viser god effekt på organomegali, anemi og trombocytopeni (20, 21). Derimot er nytten vedrørende skjelettmanifestasjonene noe mer usikker (10, 22). Det foreligger ikke overbevisende dokumentasjon på at enzymterapi har effekt på sykdom i nervesystemet (20).
Enzymtilskudd er særlig aktuelt for pasienter med type 1-formen. Substitusjonsbehandling med det manglende enzymet har vært tilgjengelig fra 1990. Først benyttet man enzym renset fra placenta, men nå er det tilgjengelig i rekombinant form som imiglukerase. Det er dokumentert at behandlingen reduserer miltstørrelsen, forbedrer hematologiske verdier og biokjemiske indikatorer, reduserer skjelettsmerter og gir kompensatorisk vekstøkning hos barn (13). Det er vist at pasientene får en klart bedret livskvalitet ved enzymbehandling (23). Det er imidlertid store kostnader forbundet med dette (20).
Optimal dosering er ikke klarlagt. Det er sannsynlig at dosen kan reduseres ved tilfredsstillende behandlingsrespons. Hvorvidt man også kan ta behandlingspauser, er omdiskutert (24). Dette har ført til at noen pasienter har fått avbrudd i behandlingen. Enkelte hevder at den gunstige effekten av enzymterapi varer lenge etter avsluttet behandling (24), men også dette er det uenighet om (25, 26). De fleste synes å være enige om at enzymbehandling ikke bør avbrytes før puberteten av hensyn til skjelettveksten (24) – (26).
Det kan være vanskelig å avgjøre når man skal sette i gang med den meget kostbare og nokså brysomme enzymbehandlingen. Det viktigste behandlingsmålet er å forebygge invalidiserende og irreversible skjelettforandringer. Det bør derfor foretas grundig undersøkelse av skjelettet når diagnosen stilles, med konvensjonell teknikk supplert med mer sensitive metoder som CT og spesielt MR. Pasientene bør følges med nye undersøkelser, og dersom det er tegn til hurtig progrediering, bør røntgenundersøkelser foretas årlig. Fallende verdier for hemoglobin, nøytrofile granulocytter og blodplater kan også utgjøre behandlingsindikasjon. Alvorlig skjelettsykdom kan utvikle seg uten forverring av blodverdiene, og omvendt (20). Ettersom det er så få pasienter i Norge, vil ingen sykehus få stor erfaring. Det kan derfor være klokt å diskutere enkeltpasienter med utenlandske eksperter. Selv har vi hatt stor nytte av kontakt med eksperter i Sverige og Israel.
Behandlingstilbudet til pasienter med type 2- og type 3-sykdom er mer begrenset, selv om utvalgte personer responderer på enzymsubstitusjon. Det foreligger sparsom dokumentasjon på at allogen beinmargstransplantasjon kan gi bedring (27). Dette er et kostbart behandlingsalternativ med en ikke-neglisjerbar morbiditet og mortalitet. Det kan derfor stilles etiske spørsmål om slike transplantasjoner skal tilbys pasienter med type 1-formen, der jo enzymterapi er effektivt. Ingen pasienter med Gauchers sykdom er blitt transplantert i Norge (L. Brinch og A. Glomstein, personlige meddelelser). Nylig har man startet fase 1-studier i den hensikt å evaluere bruk av substratrestriksjon ved Gauchers sykdom type 1. Dette innebærer at man farmakologisk prøver å forhindre akkumuleringen av lysosomale sfingolipider ved å hemme bestemte trinn i deres syntese (28). Endelige data fra disse studiene foreligger imidlertid ikke.
Man har i lengre tid antatt at den optimale terapi må være å erstatte det defekte genet hos pasienter med Gauchers sykdom. Genet for glukocerebrosidase er klonet. In vitro har det vært mulig å overføre dette genet til makrofager og fibroblaster dyrket fra personer med Gauchers sykdom. Med retrovirusvektorer har man også klart å overføre det humane genet til hematopoetiske stamceller hos mus (29). Muligheten for kurativ behandling er altså til stede, men genterapi for denne sykdommen ligger nok et stykke inn i fremtiden.
Det er viktig å diagnostisere og behandle pasientene tidlig for å forebygge senere plager, idet disse menneskene ubehandlet har klart nedsatt livskvalitet som følge av sine organplager (30). I april 2000 gav Rikstrygdeverket for første gang tillatelse til forskrivning av rekombinant glukocerebrosidase til en pasient med Gauchers sykdom for folketrygdens regning.