Diskusjon
Vårt materiale belyser skadefordelingen ved en stor skadepoliklinikk i primærhelsetjenesten i Oslo. Kneskader som del av multitraume, høyenergitraumer som totale kneleddsluksasjoner samt frakturer med åpenbar dislokasjon omfattes ikke av denne studien, da pasienter med slike skader som regel innlegges direkte i sykehus. Ingen kneskader hos toppidrettsutøvere innen fotball, håndball eller skiidretter er representert. Slike pasienter har som oftest direkte tilgang til idrettsmedisinske poliklinikker eller ortopedisk tilsyn. Det er videre usikkert hvor mange frakturer og alvorlige bløtdelsskader som diagnostiseres ved privatklinikker, hos primærleger og ved sykehus i Oslo.
Alle pasienter med menisk-, korsbånds- eller ligamentskader fikk sin diagnose verifisert ved en ortopedisk avdeling eller poliklinikk. 89 (82 %) av pasientene med meniskruptur og 58 (71 %) av dem med fremre korsbåndsruptur ble artroskopert. Pasientene med patellaluksasjon ble i hovedsak diagnostisert på bakgrunn av sykehistorie og kliniske funn, eventuelt ved indirekte funn på MR. Kun fem pasienter kom til avdelingen med patella i luksert stilling. Frakturer ble diagnostisert med vanlig skjelettrøntgen, supplert med MR/CT ved behov. Alle bilder ble tolket av spesialist i radiologi.
Tidligere undersøkelser kan tyde på at det reelle tallet på alvorlige bløtdelsskader blant Legevaktens pasienter er høyere enn hva vi har avdekket, da noen skader vil bli feildiagnostisert som distorsjon eller kontusjon (6, 7). En annen studie fra vår avdeling som beskriver konsekvenser av økt bruk av MR bekrefter dette (8).
Fotball er i denne studien den aktivitetsform hvor flest alvorlige bløtdelsskader oppstår, spesielt rupturer av fremre korsbånd. Innen toppidrett er håndball vist å gi den høyeste forekomsten av korsbåndsrupturer (9). Våre funn reflekterer sannsynligvis at fotball er en dominerende aktivitet blant idrettsutøvere på amatør- og hobbynivå, spesielt blant menn. Norges fotballforbund hadde i 1998 ca. 8 000 medlemmer over 17 år i Oslo, omkring 85 % av disse var menn (Målfrid Kuvås, Oslo fotballforbund, personlig meddelelse). Oslo håndballkrets hadde samme år registrert 1 422 medlemmer i Oslo, 716 kvinner og 708 menn (Bjørn Tore Lie, Oslo håndballkrets, personlig meddelelse).
Basert på vår studie vil en av ti som oppsøker Oslo Legevakt med en akutt knetilstand ha en alvorlig bløtdelsskade, mens en av 20 vil ha en fraktur. Utfordringen blir derfor å avdekke de relativt få som trenger avansert behandling, uten å bruke for mye ressurser på dem som trenger enkel eller ingen behandling. Pasientene er delt mellom mange leger, og ingen er spesialister i ortopedi eller tilsvarende relevant spesialitet. For å møte en slik utfordring vektlegger vi følgende:
Kunnskap om epidemiologi.
Viktigheten av å kartlegge skademekanisme.
Notere ev. intraartikulær væske og pasientens evne til å belaste eller ikke.
Spesifikk anamnese for å avdekke episoder med instabilitet eller låsninger etter skade.
Liberal bruk av fastsatte kontrolltimer 1 – 2 uker etter skade for ny vurdering. God tilgjengelighet for nye kontrolltimer utover dette dersom pasienten føler behov.
En slik tilnærming krever ikke lang erfaring med spesifikke kliniske tester, men vil etter vårt syn i de fleste tilfeller være tilstrekkelig for å avklare behov for ytterligere utredning og behandling. Ordinær røntgenundersøkelse bør gjøres når det foreligger intraartikulær væske eller pasienten ikke klarer å belaste beinet, samt hos pasienter som ikke er i klar bedring etter 1 – 2 uker. MR er vist å ha en svært god sensitivitet samt en akseptabel spesifisitet og kan brukes for å stille en endelig diagnose, men da som supplement til ordinær røntgenundersøkelse.