Kneskader ved Legevakten i Oslo

Aktuelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn, materiale og metode.

    Bakgrunn, materiale og metode.

    Akutte knetilstander og kneskader er vanlig i primærhelsetjenesten. I 1998 ble totalt 2 597 pasienter med disse tilstandene undersøkt ved Oslo Legevakt. Journaler fra disse konsultasjonene ble studert retrospektivt.

    Resultater.

    Resultater.

    1 346 pasienter (52 %) fikk etter ferdig utredning diagnosen forstuving eller kontusjon, mens 667 (26 %) hadde inflammatoriske tilstander eller uspesifisert smerte. 209 pasienter (8 %) hadde sårskader, 122 (5 %) fraktur, 109 (4 %) meniskruptur, mens 88 (3 %) fikk diagnostisert korsbåndsruptur. 42 pasienter (2 %) hadde patellaluksasjon, mens 13 hadde en grad 3-ruptur av mediale kollateralligament. 27 pasienter med ruptur av fremre korsbånd (33 %) hadde en kombinert skade. 113 (54 %) av menisk-, korsbånds- og ligamentrupturer oppstod under idrett, oftest fotball.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Dette pasientmaterialet omfatter akutte knetilstander og skader blant Oslos befolkning. Utfordringen er å identifisere de relativt få alvorlige skadene så effektivt og raskt som mulig.

    Abstract

    Background

    . Acute knee conditions and injuries are common in primary health care. We describe the pattern of knee injuries seen in the Oslo emergency ward.

    Materials and methods.

    2,597 consultations in the emergency ward for acute knee conditions and injuries in 1998 were studied retrospectively.

    Results.

    1,346 patients (52 %) were diagnosed with contusion or distortion; 667 (26 %) with inflammation, injuries caused by overuse, or unspecified pain. 209 patients (8 %) had superficial wounds, 122 (5 %) had fractures, and 109 (4 %) had meniscus tears. 88 patients (3 %) had cruciate ligament ruptures, 42 (2 %) had patellofemoral dislocations and 14 (<1 %) had a grade III collateral ligament rupture. 27 (33 %) of the anterior cruciate ligament ruptures were combined injuries. 113 (54 %) of the meniscus and ligament injuries were related to sports, most often to football (soccer).

    Interpretation.

    This material represents the pattern of acute knee conditions and injuries among the general public in Oslo. The challenge in primary care is to identify the relatively few serious injuries as efficiently as possible.

    Artikkel

    Legevakten i Oslo er alene om å gi et døgnkontinuerlig akuttmedisinsk tilbud til hovedstadens ca. 500 000 innbyggere. Årlig gjennomføres det over 100 000 konsultasjoner, hvorav 50 000 ved skadeseksjonen. Ca. 20 000 av disse er avtalte kontroller. 2 597 pasienter oppsøkte i 1998 Legevakten med en akutt knetilstand eller skade.

    Vurdering av en akutt kneskade er ofte en diagnostisk utfordring, selv for den erfarne kliniker. I vår institusjon er arbeidet med denne pasientgruppen fordelt på skadeseksjonens 25 leger. Flertallet av disse har 1 – 2 års erfaring som lege, og ingen er spesialister i ortopedi eller kirurgi. Ortopedisk poliklinikk ved Ullevål universitetssykehus er lokalisert i samme bygning som Legevakten, og skadeseksjonen samarbeider nært med denne. Pasienter som trenger innleggelse i kirurgisk avdeling som øyeblikkelig hjelp, henvises sektorsykehus. Legevaktens røntgenservice omfatter døgnkontinuerlig tilgang på skjelettrøntgen og, siden juli 1998, en 0,2 tesla ekstremitets-MR.

    Kneskader innen idrett er vanlig forekommende (1, 2), og litteraturen vedrørende emnet er omfattende, spesielt gjelder det toppidrett. For akutte kneskader i større, uselekterte grupper er imidlertid litteraturen mer sparsom. I et område i Finland utgjorde akutte kneskader ca. 1 % av konsultasjoner hos allmennpraktikere, halvparten av disse var idrettsskader (3). I et dansk materiale var 6 % av konsultasjonene ved en kirurgisk mottakelse relatert til akutte kneskader (4).

    Målsettingen med denne studien er å beskrive forekomsten av akutte knetilstander og skader blant Oslos innbyggere, med vekt på frakturer, korsbåndsrupturer, meniskrupturer, kollateralligamentrupturer og patellaluksasjoner.

    Tabell 1

    Akutte knetilstander og skader ved Oslo Legevakt 1998

    Diagnose

    Antall

    ( %)

    Forstuving/kontusjon

    1 346

     (52)

    Inflammasjon/smerte

       667

     (26)

    Sårskader

       209

      (8)

    Tibiakondylfraktur

        65

      (3)

    Femurkondylfraktur

         9

      (0)

    Patellafraktur

        48

      (2)

    Totalruptur av fremre  korsbånd

        82

      (3)

    Totalruptur av bakre korsbånd

         6

      (0)

    Ruptur av mediale menisk

        90

      (3)

    Ruptur av laterale menisk

        19

      (1)

    Patellaluksasjon

        42

      (2)

    Totalruptur (grad 3) mediale  kollateralligament

        13

      (1)

    Totalruptur (grad 3) laterale  kollateralligament

         1

      (0)

    Totalt

    2 597

      (101)

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Alle journaler med knerelaterte diagnoser for 1998 ble gjennomgått, og endelig diagnose ble registrert for alle pasienter. Epikrise ble innhentet dersom pasienten var blitt henvist til andre institusjoner. Kneskader som etter ferdig utredning var klassifisert som frakturer, komplette meniskrupturer (ruptur til meniskens overflate), totale korsbåndsrupturer, totale (grad 3) kollateralligamentrupturer og patellaluksasjoner, ble studert i detalj. Disse diagnosene, bortsett fra frakturer, vil bli omtalt som «alvorlige bløtdelsskader». Partielle bånd- og meniskskader ble ikke studert i detalj, men inkludert som forstuvinger/kontusjoner. Pasienter med sykehistorie forenlig med eldre eller degenerative tilstander ble ekskludert fra gruppen alvorlige bløtdelsskader. Pasienter med kombinerte skader ble registrert med én diagnose, og ruptur av fremre korsbånd ble prioritert. Tilleggsdiagnoser ble registrert separat. Oppfølgingstid etter førstegangskontakt varierte mellom åtte og 20 måneder. Pearsons khikvadrattest ble brukt for å beregne statistiske sammenhenger.

    Tabell 2

    Kombinerte skader, alle verifisert ved artroskopi. ACL = totalruptur av fremre korsbånd

    Diagnose

    Antall

    ACL + mediale menisk

    15

    ACL + laterale menisk

     5

    ACL + begge menisker

     4

    ACL + laterale kollateralligament

     1

    ACL + bakre korsbånd

     1

    ACL + tibiakondylfraktur + mediale kollateralligament

     1

    Ruptur av begge menisker

     1

    Totalt

    28

    Resultater

    Resultater

    Skadeseksjonen ved Legevakten hadde i 1998 2 597 pasienter med akutte knetilstander eller skader. Disse utgjorde 5 % av seksjonens totale antall pasienter. Endelige diagnoser er oppført i tabell 1. 253 pasienter (10 %) hadde en alvorlig bløtdelsskade. 28 pasienter hadde kombinerte skader, 27 av disse hadde ruptur av fremre korsbånd som hoveddiagnose (tab 2). 122 pasienter (5 %) hadde frakturer. Med 499 693 innbyggere i Oslo per 1.1. 1998 (5) innebærer dette at om lag 0,5 % av byens befolkning oppsøkte Legevakten med en akutt knetilstand eller skade i løpet av året.

    Aktivitet, alder og kjønn

    Aktivitet, alder og kjønn

    Fordelingen av aktivitet i skadesituasjonen er oppført i tabell 3. Halvparten av menisk-, korsbånds- og ligamentrupturene oppstod under idrett, og fotball var den vanligste aktiviteten på skadetidspunktet. Blant menn var fotball bakgrunn for 28 av 55 (51 %) fremre korsbåndsrupturer. Blant kvinner var håndball viktigste idrett i skadesituasjonen, med sju av 27 (26 %) fremre korsbåndsrupturer. I gruppen frakturer var de fleste pasienter registrert under aktivitetstypen «hjem/hobby».

    Årstidsvariasjon av idrettsskader korrelerer godt med de enkelte idretters sesongvariasjon, mens skader oppstått i andre sammenhenger enn idrett er jevnt fordelt gjennom året. Kjønns- og aldersfordeling for alvorlige bløtdelsskader er gjengitt i tabell 4. Menn dominerer i gruppen meniskskader og rupturer av fremre korsbånd, mens kvinner dominerer i gruppen patellaluksasjoner. Kjønnsfordelingen av frakturer er relativt jevn blant pasienter under 60 år, 27 kvinner og 29 menn. Blant pasienter over 60 år dominerer kvinner med 59 versus sju.

    Utredning, kontrolltimer og henvisninger

    Utredning, kontrolltimer og henvisninger

    Ordinær skjelettrøntgen ble tatt av alle pasienter med frakturer, og hos 232 av 253 (92 %) med alvorlige bløtdelsskader. Skadeseksjonen rekvirerte 216 MR-undersøkelser i løpet av 1998. Blant MR-diagnosene var det 46 fremre korsbåndsrupturer, 53 komplette meniskrupturer, 12 frakturer og ti funn forenlig med gjennomgått patellaluksasjon. Av totalt 211 pasienter med menisk-, korsbånds- eller ligamentrupturer ble 76 (36 %) henvist til ortopedisk poliklinikk eller ortopedisk avdeling etter første konsultasjon. 117 (55 %) ble henvist til tilsvarende instanser etter en kontrollundersøkelse på Legevakten. 52 pasienter (2 % av totalt 2 597) tok ny kontakt med skadeseksjonen etter avsluttet utredning. Hos 18 (1 % av totalt 2 597) ble diagnosen endret fra forstuving eller kontusjon til menisk-, korsbånds- eller ligamentruptur. Median tid fra første konsultasjon til ny kontakt var 19 dager (spredning 1 – 368 dager). Av totalt 122 pasienter med fraktur ble 76 (62 %) innlagt direkte i sykehusavdeling og 11 (9 %) senere henvist til spesialavdeling. 30 (25 %) fulgte avtalte kontroller ved skadeseksjonen. Fem pasienter (4 %) fikk ikke avtale om kontroll eller møtte ikke til slik avtale.

    Tabell 3

    Diagnose etter aktivitet i skadesituasjon

    Menisk-, korsbånds- og ligamentrupturer

    Fremre korsbånds- rupturer

    Frakturer

    Aktivitet

    Antall

    ( %)

    Antall

    ( %)

    Antall

    ( %)

    Idrett

    113

    (54)

    61

     (74)

     13

     (11)

     Fotball

     48

    (23)

    31

     (38)

      1

      (1)

     Håndball

     12

      (6)

     7

      (9)

      1

      (1)

     Alpint

     13

      (6)

     7

      (9)

      5

      (4)

     Snowboard

      3

      (1)

     2

      (2)

     Langrenn

      4

      (2)

     2

      (2)

      3

      (2)

     Annen idrett

     33

      (16)

    12

     (15)

      3

      (2)

    Hjem/hobby

     51

     (24)

    14

     (17)

     80

     (66)

    Arbeid

     13

     (6)

     1

      (1)

      8

      (7)

    Trafikk

      8

     (4)

     3

      (4)

     13

     (11)

    Ukjent

     26

     (12)

     3

      (4)

      8

      (7)

    Totalt

    211

    (100)

    82

    (100)

    122

    (102)

    Tabell 4

    Kjønns- og aldersfordeling for korsbåndsrupturer, meniskrupturer og patellaluksasjoner

    Menn

    Kvinner

    Alder (år)

    Alder (år)

    Diagnose

    Antall

    Gjennomsnitt

    Spredning

    Antall

    Gjennomsnitt

    Spredning

    Totalruptur fremre korsbånd

        55¹

    31

    11 – 53

       27¹

    34

    16 – 54

    Meniskruptur

        68²

    35

    17 – 65

       41²

    37

    15 – 63

    Patellaluksasjon

      14³

    26

    14 – 39

       28³

    25

    13 – 47

    Totalt

    137

       96

    [i]

    [i] 1  P < 0,01

    ²  P = 0,01

    3  P < 0,05

    Diskusjon

    Diskusjon

    Vårt materiale belyser skadefordelingen ved en stor skadepoliklinikk i primærhelsetjenesten i Oslo. Kneskader som del av multitraume, høyenergitraumer som totale kneleddsluksasjoner samt frakturer med åpenbar dislokasjon omfattes ikke av denne studien, da pasienter med slike skader som regel innlegges direkte i sykehus. Ingen kneskader hos toppidrettsutøvere innen fotball, håndball eller skiidretter er representert. Slike pasienter har som oftest direkte tilgang til idrettsmedisinske poliklinikker eller ortopedisk tilsyn. Det er videre usikkert hvor mange frakturer og alvorlige bløtdelsskader som diagnostiseres ved privatklinikker, hos primærleger og ved sykehus i Oslo.

    Alle pasienter med menisk-, korsbånds- eller ligamentskader fikk sin diagnose verifisert ved en ortopedisk avdeling eller poliklinikk. 89 (82 %) av pasientene med meniskruptur og 58 (71 %) av dem med fremre korsbåndsruptur ble artroskopert. Pasientene med patellaluksasjon ble i hovedsak diagnostisert på bakgrunn av sykehistorie og kliniske funn, eventuelt ved indirekte funn på MR. Kun fem pasienter kom til avdelingen med patella i luksert stilling. Frakturer ble diagnostisert med vanlig skjelettrøntgen, supplert med MR/CT ved behov. Alle bilder ble tolket av spesialist i radiologi.

    Tidligere undersøkelser kan tyde på at det reelle tallet på alvorlige bløtdelsskader blant Legevaktens pasienter er høyere enn hva vi har avdekket, da noen skader vil bli feildiagnostisert som distorsjon eller kontusjon (6, 7). En annen studie fra vår avdeling som beskriver konsekvenser av økt bruk av MR bekrefter dette (8).

    Fotball er i denne studien den aktivitetsform hvor flest alvorlige bløtdelsskader oppstår, spesielt rupturer av fremre korsbånd. Innen toppidrett er håndball vist å gi den høyeste forekomsten av korsbåndsrupturer (9). Våre funn reflekterer sannsynligvis at fotball er en dominerende aktivitet blant idrettsutøvere på amatør- og hobbynivå, spesielt blant menn. Norges fotballforbund hadde i 1998 ca. 8 000 medlemmer over 17 år i Oslo, omkring 85 % av disse var menn (Målfrid Kuvås, Oslo fotballforbund, personlig meddelelse). Oslo håndballkrets hadde samme år registrert 1 422 medlemmer i Oslo, 716 kvinner og 708 menn (Bjørn Tore Lie, Oslo håndballkrets, personlig meddelelse).

    Basert på vår studie vil en av ti som oppsøker Oslo Legevakt med en akutt knetilstand ha en alvorlig bløtdelsskade, mens en av 20 vil ha en fraktur. Utfordringen blir derfor å avdekke de relativt få som trenger avansert behandling, uten å bruke for mye ressurser på dem som trenger enkel eller ingen behandling. Pasientene er delt mellom mange leger, og ingen er spesialister i ortopedi eller tilsvarende relevant spesialitet. For å møte en slik utfordring vektlegger vi følgende:

    • Kunnskap om epidemiologi.

    • Viktigheten av å kartlegge skademekanisme.

    • Notere ev. intraartikulær væske og pasientens evne til å belaste eller ikke.

    • Spesifikk anamnese for å avdekke episoder med instabilitet eller låsninger etter skade.

    • Liberal bruk av fastsatte kontrolltimer 1 – 2 uker etter skade for ny vurdering. God tilgjengelighet for nye kontrolltimer utover dette dersom pasienten føler behov.

    En slik tilnærming krever ikke lang erfaring med spesifikke kliniske tester, men vil etter vårt syn i de fleste tilfeller være tilstrekkelig for å avklare behov for ytterligere utredning og behandling. Ordinær røntgenundersøkelse bør gjøres når det foreligger intraartikulær væske eller pasienten ikke klarer å belaste beinet, samt hos pasienter som ikke er i klar bedring etter 1 – 2 uker. MR er vist å ha en svært god sensitivitet samt en akseptabel spesifisitet og kan brukes for å stille en endelig diagnose, men da som supplement til ordinær røntgenundersøkelse.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media