Alkoholavhengighet
Avhengighet av alkohol (alkoholisme) kan defineres ut fra diagnosesystemet DSM-IV. Sentrale fenomener er økt alkoholtoleranse, abstinenssymptomer når drikking opphører, at bruken av alkohol blir større enn planlagt, et vedvarende ønske om å slutte/drikke mindre som ikke lar seg realisere, at mye tid blir brukt på anskaffelse, bruk og ettervirkninger av alkohol, at viktige sosiale relasjoner, yrkesmessige oppgaver og fritidsaktiviteter ofres for alkohol, samt fortsatt bruk til tross for vedvarende eller tilbakevendende psykiske og fysiske problemer knyttet til alkoholbruken.
Prevalensen av alkoholavhengighet varierer betydelig mellom befolkninger på global basis. I USA er livstidsprevalensverdier på 24 % og 5 % for henholdsvis menn og kvinner oppgitt, og siste års prevalenser på 12 % og 2 % der DSM-IV-kriterier ble lagt til grunn. Det var også aldersforskjeller mht. forekomst av alkoholavhengighet med høyest forekomst i aldersgruppen 18 – 29 år for siste års prevalens (7).
Utvikling av alkoholavhengighet krever gjentatt og langvarig bruk av alkohol. I kontrollerte (!) undersøkelser fant man at inntak av 200 – 365 g alkohol per døgn (svarende til 16 – 30 standardenheter alkohol, eller f.eks. ca. 1 – 1,5 flaske brennevin) ledet til utvikling av flere av de ovennevnte avhengighetssymptomene etter drikkeperioder fra 6 – 13 uker (8). Blant annet fant man at deliriumtilstander oppstod ved seponering av alkohol hos flere av forsøkspersonene i denne undersøkelsen. Flere undersøkelser har funnet betydelig arvelig risiko for utvikling av alkoholisme (9, 10). Det er særlig sønner som arver risikoen for farens avhengighet og da oftest såkalt type II-alkoholisme (tidlig debuterende avhengighet knyttet til annen risikoatferd). Det er en generell risiko for alkoholisme som arves, og det dreier seg ikke om spesifikke avhengighetsgener. Arveligheten kan ofte omfatte flere forskjellige personlighetstrekk. Andre arvelige faktorer er knyttet til graden av intensitet i positive rusopplevelser, ubehag forbundet med rus, ubehag knyttet til bakrus, grad av abstinenssymptomer ved gjentatt bruk, m.m. (11). Miljømessige forhold i hjem, blant venner og på arbeidsplass, særlig grad av «fuktighet» i miljøet bidrar også til risikoen for utvikling av alkoholavhengighet.
Biokjemiske endringer som inntreffer etter gjentatt alkoholkonsum, ansees som essensielle for å forstå hvorfor alkoholisme kan utvikles. Tre typer endringer er spesielt vektlagt. Felles for disse tre er at de er spesifikke for gjentatt konsum og at de kan virke som pådrivere til fortsatt og økt konsum.
For det første virker alkohol (antakelig via GABA-reseptorer) dempende på locus coerulus-området i hjernen (et overordnet autonomt nervøst senter) ved enkeltinntak. Dette gir en reduksjon i autonom sympatisk aktivitet under alkoholpåvirkning. Ved gjentatt bruk utvikles det en motsatt rettet (homøostatisk) nevroadaptasjon og dermed toleranse for fenomenet, slik at akuttvirkningen av alkohol balanseres og ikke lenger gir noen vesentlig demping av locus coerulus-området under alkoholpåvirkning. De nevroadaptive reaksjonene nøytraliserer de akutte alkoholvirkningene og kan vare i dager og uker. Når de nøytraliserende virkningene er etablert, og alkoholbruken stanser, vil de gi seg tilkjenne som økt locus coerulus-aktivitet, dvs. økt sympaticusaktivitet, som er mekanismen bak mange av symptomene ved abstinensreaksjonen etter alkoholbruk. Det har videre vært antatt at ubehaget knyttet til slik abstinens vil være en drivkraft til å opprettholde drikkingen.
For det andre har alkohol en primærvirkning i det mesolimbiske området (via serotonin-3-reseptorer) som leder til økt dopaminnivå i nucleus accumbens. Dette forholdet har igjen vært knyttet til opplevelse av løftet stemningsleie under alkoholpåvirkning. Ved gjentatt bruk og nevroadaptasjoner kan det i dette systemet med tiden utvikle seg kompensatoriske nedreguleringer av dopaminutskillingen. Etter avslutning av langvarig gjentatt alkoholbruk, vil det mesolimbiske dopaminnivå være lavt, med mulighet for ledsagende anhedoni (ulyst). Dette fenomenet har av mange vært ansett som en drivkraft til ytterligere alkoholinntak, for å gjenopprette dopaminbalansen og stemningsleiet i noen grad ved et nytt inntak (fig 2).
For det tredje har alkohol ytterligere en primærvirkning i det mesolimbiske system og tilgrensende strukturer knyttet til økt dopaminnivå og senket NMDA-reseptoraktivitet. Man mener disse virkningene kan atskilles fra den stemningshevende virkningen og i stedet kan sees i sammenheng med en opplevelse av motivasjon for alkoholbruk («alkoholkonsumet føles viktig for meg»). Responsen ved gjentatt eksponering er ikke homøostatisk, men en sensitisering, slik at gjentatt alkoholinntak får kraftigere virkning enn den opprinnelige akuttvirkningen (12). Denne oppreguleringen av responsen mener man er forbundet med økt motivasjon til bruk av alkohol, til økte forventninger til alkoholvirkningen og at den kan utgjøre et biologisk korrelat til periodevis utløst, nærmest uimotståelig trang til å bruke alkohol (craving) (fig 2). Det ser ut som denne sterke trangen kan utløses av forhold som trigger dopaminøkninger, dvs. lavdosert bruk av alkohol (eller andre potensielle rusgivende stoffer), av medikamenter med et slikt potensial, stress eller påminnelser om forhold som tidligere var knyttet til alkoholbruken (utesteder, polet, vennene man drakk med e.l.). Denne sensitiseringen for alkoholens betydning vil kunne vare i lang tid etter at drikkingen har opphørt, og den har blitt ansett å være spesielt betydningsfull for tilbakefall (sprekker) hos tidligere alkoholavhengige i tørrlagte faser (13, 14).
De nevnte tre teorier som forbinder biologiske endringer utløst av gjentatt alkoholkonsum til økt risiko for fortsatt eller økt konsum, må betraktes som betydelige forenklinger av kompliserte mekanismer. De kan tjene som illustrasjoner på det viktige forhold at forbigående biokjemiske endringer knyttet til ett alkoholinntak, vil kunne igangsette mer varige endringer av forskjellig eller liknende karakter som primæreffekten, og at disse endringene vil øke risikoen for at individet vil fortsette med og ev. øke sitt alkoholinntak. Slike mer varige endringer etter gjentatt konsum er beskrevet for forskjellige reseptorer, for G-proteiner, for intracellulære enzymer m.m., og bl.a. for transkripsjonsfaktorer som regulerer ekspresjonen av visse gener (15). Spesiell interesse har vært knyttet til det siste forhold, da det kan se ut som gjentatt alkoholkonsum kan endre ekspresjonen av 50 – 150 gener i forskjellige hjerneområder, og at denne endrede ekspresjonen kan vedvare i betydelige tidsperioder (uker, måneder, år) etter at siste alkoholinntak har foregått. Det er særlig forandringer knyttet til sensitisering som er langvarige. Disse funnene representerer på en måte ikke noe nytt, idet mange klinikere for lenge siden har fremsatt teser av typen «en gang alkoholiker, alltid alkoholiker». Det nye er at man har kommet på spor av biologiske mekanismer, som kan studeres nærmere og der man ev. også kan teste eksperimentelt hvordan de biologiske endringer som følger kronisk inntak, kan normaliseres.
Hos storbrukere av alkohol er det etter alt å dømme økt risiko for tap av nevroner og redusert nevronstørrelse (16, 17). Dette kan også bidra til opprettholdelse av avhengighet og redusere muligheten for terapeutiske tiltak. Mekanismen bak alkoholfremkalt nevrontap er ikke kjent i detalj. Enkeltrus med høye alkoholkonsentrasjoner synes ikke å lede til tap av nerveceller så sant det ikke inntreffer ulykker eller hypoksi. En mekanisme som er forbundet med kronisk inntak er oppreguleringen av NMDA-reseptoren. Alkohol hemmer altså denne reseptoren, og oppreguleringen kan sees på som en homøostatisk adaptasjon. En oppregulert NMDA-reseptor vil i perioder hvor den ikke er balansert av alkoholens akutte hemmende virkning, slippe inn mer kalsium intracellulært. Dette kan være første trinn i en prosess som utløser celledød (18). Denne mekanismen illustrerer at adaptasjonen kan være mer skadelig enn primærreaksjonen på alkohol.