Diagnostikk av hypertensjon i allmennpraksis – er kontorblodtrykk tilstrekkelig?

Audun Dyrdal, Morten Lindbæk Om forfatterne
Artikkel

Kardiovaskulære sykdommer forekommer hyppig (1), i økende grad (2) og ledsages av høyt blodtrykk (3). Blodtrykk blir tradisjonelt målt på legekontoret (1), men usikkerhet omkring denne målemetodens presisjon samt kunnskap om fenomenene konsultasjonseffekt og kontorhypertensjon har ført til forslag om alternative målemetoder (4 – 6). Konsultasjonseffekt foreligger når kontorblodtrykk avviker fra blodtrykk utenfor kontoret (5), mens kontorhypertensjon defineres som vedvarende kontorblodtrykk 140/90 mm Hg med samtidig normalt blodtrykk utenfor kontoret hos samme pasient (5).

Blodtrykk utenfor kontoret (ambulatorisk blodtrykk) måles best med automatiske blodtrykksmålere (4). Særlig målingene på dagtid,tatt mens pasienten er våken, samt forskjell mellom dag og natt (7) vektlegges. Vanligvis angis en gjennomsnittsverdi > 135/85 om dagen som hypertensjon (4, 5, 8).

Prevalensen av kontorhypertensjon angis til 15 – 30 % (4). Kontorhypertensjon angis som uskyldig hvis dagambulatorisk blodtrykk er < 130/80, med økende risiko som nærmer seg den ved manifest hypertensjon, ved verdier opp mot 140/90 (5, 9).

En rapport fra Senter for medisinsk metodevurdering konkluderer med at ambulatorisk blodtrykksmåling gir mulighet for å utrede tilstander som ikke kan diagnostiseres med vanlig kontorblodtrykk, men at kunnskapen om den kliniske nytten er dårlig dokumentert (10). Andre anbefaler derimot rutinemessig bruk ved en rekke kliniske tilstander (4, 5, 11).

Etter å ha brukt automatisk ambulatorisk blodtrykksmåling i allmennpraksis registrertevi selv hos kjente pasienter en uforutsigbar forekomst, retning og størrelse av konsultasjonseffekten. Dette ønsket vi å studere nærmere. Vi ville vurdere tidligere angitte (6, 9,12) og mulige nye forklaringsvariabler for konsultasjonseffekten.Videre ville vi forsøke å besvare spørsmålet om vi fortsatt kanstole på kontorblodtrykk alene, uten å supplere med automatisk ambulatorisk blodtrykk, når vi vil fastslå den enkeltes blodtrykk.

Materiale og metode

Alle registrerte, aktive allmennpraktiserende leger i Oslo syd (bydel 7 – 13, med 116 458 av Oslos 507 467 innbyggere) ble høsten 1999 forespurt om å delta. Det blodtrykksapparat legen benyttet ved kontorblodtrykk ble kontrollert ved Y-kobling mot et referanseapparat, Spider & Keller Maxi Stabil 3 CE 0123. Standardprosedyre for blodtrykksmåling (1, 3), ble delt ut til legene som inkluderte pasienter i perioden 1.1. – 30.6. 2000.

Inklusjonskriterier var: Konsultasjon i legens egen praksis med menn og kvinner 20 – 79 år, hvor det var naturlig med blodtrykksmåling og hvor det ble målt et systolisk trykk >150 mm Hg og/eller et diastolisk trykk > 95 mm Hg.

Eksklusjonskriterier var: Pågående bruk av medikamenter som har hypertensjon som indikasjon, alvorlig/malign hypertensjon, annen alvorlig sykdom eller annen tilstand som åpenbart ikke gav representativt blodtrykk. Inkluderte pasienter fikk skriftlig avtale om ny time med informasjon om ikke å røyke eller gjennomføre fysisk anstrengelse siste 1/2 time før konsultasjonen.

Tabell 1 128 ubehandlede pasienter i allmennpraksis med tilfeldig blodtrykk > 150 systolisk og/eller 95 diastolisk hos egen lege. Gruppert etter oppnådd blodtrykk ved kontroller

Gruppe

Kontorblodtrykk < 150 systolisk og < 95 diastolisk¹

Kontorblodtrykk >150 og/eller 95¹ og ambulatorisk blodtrykk < 150 og 95²

Kontorblodtrykk >150 og/eller 95¹ og ambulatorisk blodtrykk > 150 og/eller 95²

Pasienter, antall (%)

51 (40)

41 (32)

36 (28)

Andel kvinner ( %)

57

63

59

Alder (SD)

56 (13)³

63 (10)³

59 (14)

Systolisk BT (SD)

158 (11)⁴

171 (12)⁵

172 (17)⁵

Diastolisk BT(SD)

97 (6)⁶

100 (10)⁷

101 (11)⁷

Puls (SD)

79 (10)

83 (11)⁶

76 (13)⁷

[i]

[i] ¹  Ved standardisert kontorblodtrykk etter 4 og 8 uker

²  Ved automatisk ambulatorisk blodtrykk umiddelbart etter 8 ukers kontorkontroll

³  P = 0,01, t-test

⁴  Versus

⁵ P < 0,00, t-test

⁶  Versus

⁷ P = 0,05, t-test

Tabell 2 Forhold mellom kontorblodtrykk¹ og ambulatorisk blodtrykk² hos ubehandlede pasienter med tilfeldig blodtrykk > 150 systolisk og/eller 95 diastolisk hos egen lege. n = absolutt antall, (prosentandel)

Differanse mellom metodene hos den enkelte pasient (mm Hg)

Alle pasientene (N = 81) Antall (%)

Pasienter med systolisk kontorblodtrykk¹ mellom 140 og 160 mm Hg (n = 39) Antall (%)

Systolisk trykk (mm Hg)

–18 til –10

 2  (3)

 1  (3)

–9 til –1

 9 (11)

 5  (13)

0 til +9

  18 (22)

12 (31)

>  + 9

52 (64)

21 (54)

>  + 19

33 (41)

 9 (23)

>  + 29

15 (19)

 1  (3)

+ 41 til + 62

 7  (9)

0

Gjennomsnitt

16 (13 – 20)³

Alle pasientene (N = 81) Antall ( %)

Pasienter med diastolisk kontorblodtrykk¹ mellom 90 og 100 mm Hg (n = 41) Antall (%)

Diastolisk trykk (mm Hg)

–19 til –6

 9 (11)

 2  (5)

–5 til –1

  11 (14)

 5 (12)

0 til +5

23 (28)

12 (29)

>  +5

38 (47)

22 (54)

>  +10

25 (31)

12 (29)

>  +15

14 (17)

 6 (15)

+21 til +43

 8 (10)

 1  (2)

Gjennomsnitt

7 (4 – 9)³

[i]

[i] ¹  Standardisert kontorblodtrykk ved kontroll nummer 2, åtte uker etter inklusjonsmålingen

²  Automatisk ambulatorisk dagblodtrykk (kl 7 – 23) etter måling angitt i fotnote 1¹

³  95 % konfidensintervall

Kontorblodtrykksmålingen ble gjentatt etter fire og åtte uker. Gjennomsnitt av 2. og 3. måling ble angitt som dagens blodtrykk. Hvis pasienten fortsatt haddesystolisk blodtrykk over 150 og/eller diastolisk blodtrykk over 95 etter åtte uker, møtte han/hun så snart sommulig på egen leges kontor for å få satt på Spacelab 90 207 24-timers ambulatorisk blodtrykksmåler (4), samt tatt EKG, blod- og urinanalyser. Alle disse undersøkelser ble foretatt av samme, godt trente sykepleier. Pasient og lege angav på en visuell analog skala opplevd stress og sitt lege-pasient-forhold ved åtteukerskontrollen. Pasientens svar var blindet for legen og legens for pasienten. Pasientene angavtil slutt på et spørreskjema sine opplevelser av målingene.

SPSS 9.0 ble benyttet til deskriptiv opptelling og statistiske beregninger: t-test, ANOVA og khikvadrattest. Antatt viktige forklaringsvariabler med tilstrekkelig antall svar for konsultasjonseffektble inkludert i en multippel regresjonsmodell (General Linear Model – Univariate). De variabler som ikke nådde signifikans, ble til slutt vurdert enkeltvis i den endelige modell. I analyseneble målinger av automatisk ambulatorisk blodtrykk gjennom dagen (kl 7 – 23) benyttet.

Tabell 3 Forklaringsvariabler for differanse mellom standardisert systolisk kontortrykk og automatisk ambulatorisk dagblodtrykk vurdert ved multippel regresjonsmodell i SPSS 9,0. N = 81, n = antall i modellen, B = regresjonskoeffisienten med 95 % konfidensintervall (KI)

Variabel

n

Ujustert¹ p-verdi

Justert¹ p-verdi

Konsultasjonseffekt i modell

B i signifikant modell

95 % KI

Lege

72

0,07

0,01

Varierer

Systolisk inklusjonsblodtrykk

72

0,11

< 0,01

Høyere øker

 0,451

(0,197 til 0,705)

Pasientens kjønn

72

0,36

0,04

Menn lavere

–7,505

(–14,505 til –0,505)

Pasient-lege-forhold²

72

0,02

0,05

Dårlig øker

 0,274

(0,012 til 0,536)

Legestress²

72

0,55

0,01

Øker

 0,254

(0,062 til 0,446)

Røyker

72

0,01

0,07

Reduserer

–9,094

Pasientens alder

72

0,09

0,98

Øker med alder

 4,581

Lege-pasient-forhold²

72

0,33

0,59

Dårlig reduserer

–7,190

Ulikt kjønn lege/pasient

72

0,28

0,58

Reduserer

–2,092

Bruk av NSAID³

72

0,09

0,34

Bruk øker

 5,684

Pasientstress²

72

0,58

0,89

Øker

 1,912

Kjente sitt blodtrykk

59

0,65

0,21

Øker

 5,829

Plagsom helsetvil⁴

58

0,05

0,35

Øker

 5,639

[i]

[i] ¹  Signifikans enkeltvis (ujustert) og i samlet modell (justert)

²  Angitt ved 2. kontroll etter screening, ved kontorblodtrykkets fastsettelse

³  Ikke-steroide antiinflammatoriske midler

⁴  Pasientsvar på spørsmål om tvil eller usikkerhet om egen helse, blodtrykk eller kolesterolverdi før denne undersøkelsen, var plagsomt

Resultater

57 av 81 forespurte allmennpraktikere bekreftet deltakelse. 83 % av apparatene legene benyttet ved kontorblodtrykk hadde ingen avvik > 3 mm Hg i forhold til referanseapparatet. 95 % av målingene avvek £ 3 mm Hg og 6 mm Hg var største enkeltavvik. Ved fire kvikksølvapparater ble det bemerket avlesningsproblemer. Det var imidlertid ingen sammenheng mellom apparatavvik og konsultasjonseffekt i materialet. 40 leger inkluderte pasienter. Enkeltvis hadde tre leger signifikant avvikende konsultasjonseffekt, men uten så store avvik at de ble tatt ut.

Totalt 167 pasienter ble inkludert. Fire hadde trykk under 150 og 95 ved 1. kontroll, men egen lege valgte å fullføre undersøkelsen inkludert automatisk ambulatorisk blodtrykk. Disse inngår dermed i materialet som normalisert ved 1. kontroll. De er imidlertid også tatt med i beregninger som inkluderer automatisk ambulatorisk blodtrykk. 39 utgikk i henhold til protokollen: 17 (10 %) trakk seg, åtte (5 %) fikk alvorlig behandlingskrevende hypertensjon, fem (3 %) fikk alvorlig kardiovaskulær sykdom (tre apoplexia cerebri, en alvorlig koronarsykdom og en atrieflimmer), en fikk annen alvorlig sykdom, en ble gitt blodtrykkspreparat pga. prostatasykdom, tre mangler data for hvorfor de gikk ut og fire gikk ut fordi legene ble syke. Forløp og basisverdier ved studiestart for de 128 som fullførte i henhold til protokollen, fremgår av tabell 1. 51 fikk «normalisert» blodtrykk (definert av oss til < 150 mm Hg systolisk og 95 mm Hg diastolisk) ved standardisert kontorblodtrykk.

Tabell 2 grupperer pasientene etter den enkeltes differanse mellom kontorblodtrykk og automatisk ambulatorisk blodtrykk om dagen. Systolisk avvik på mer enn 10 mm Hg forelå hos 66 %. Diastolisk avvik på mer enn 5 mm Hg ble konstatert hos 60 %. Forskjellen mellom kontorblodtrykk og automatisk ambulatorisk blodtrykk om dagen som systolisk målemetode var signifikant, p < 0,0001. For korrelasjon mellom metodene var p = 0,049. For diastolisk kontorblodtrykk og automatisk ambulatorisk blodtrykk om dagen fremkommer liknende forhold, p < 0,0001 for forskjell på metodene og p = 0,002 for korrelasjon. De 39 med mild til moderat systolisk hypertensjon ut fra kontorblodtrykk og de 41 med tilsvarende diastolisk hypertensjon, er spesifisert i egne grupper. Kontorhypertensjon ble funnet hos 14 (17 %) av de 81 pasientene.

Resultatene av multippel regresjonsanalyse samt de faktorer som inngikk i modellene fremgår av tabell 3 og 4. Uavhengige signifikante forklaringsvariabler for forskjell var: Legen, screeningblodtrykket og kjønn. For systolisk blodtrykk var dessuten stresset lege og dårlig pasient-lege-forhold uavhengig assosiert, for diastolisk blodtrykk var alder og kunnskap om eget blodtrykk uavhengig assosiert. Pasientenes opplevelser fremgår av tabell 5. 42 % av dem som besvarte, angav å være plaget av målingene, mens 85 % ville gjenta målingene hvis legen anbefalte det.

Tabell 3 Forklaringsvariabler for differanse mellom standardisert systolisk kontortrykk og automatisk ambulatorisk dagblodtrykk vurdert ved multippel regresjonsmodell i SPSS 9,0. N = 81, n = antall i modellen, B = regresjonskoeffisienten med 95 % konfidensintervall (KI)

Variabel

n

Ujustert¹ p-verdi

Justert¹ p-verdi

Konsultasjonseffekt i modell

B i signifikant modell

95 % KI

Lege

72

0,07

0,01

Varierer

Systolisk inklusjonsblodtrykk

72

0,11

< 0,01

Høyere øker

 0,451

(0,197 til 0,705)

Pasientens kjønn

72

0,36

0,04

Menn lavere

–7,505

(–14,505 til –0,505)

Pasient-lege-forhold²

72

0,02

0,05

Dårlig øker

 0,274

(0,012 til 0,536)

Legestress²

72

0,55

0,01

Øker

 0,254

(0,062 til 0,446)

Røyker

72

0,01

0,07

Reduserer

–9,094

Pasientens alder

72

0,09

0,98

Øker med alder

 4,581

Lege-pasient-forhold²

72

0,33

0,59

Dårlig reduserer

–7,190

Ulikt kjønn lege/pasient

72

0,28

0,58

Reduserer

–2,092

Bruk av NSAID³

72

0,09

0,34

Bruk øker

 5,684

Pasientstress²

72

0,58

0,89

Øker

 1,912

Kjente sitt blodtrykk

59

0,65

0,21

Øker

 5,829

Plagsom helsetvil⁴

58

0,05

0,35

Øker

 5,639

[i]

[i] ¹  Signifikans enkeltvis (ujustert) og i samlet modell (justert)

²  Angitt ved 2. kontroll etter screening, ved kontorblodtrykkets fastsettelse

³  Ikke-steroide antiinflammatoriske midler

⁴  Pasientsvar på spørsmål om tvil eller usikkerhet om egen helse, blodtrykk eller kolesterolverdi før denne undersøkelsen, var plagsomt

Diskusjon

Usikkerhet ved kontorblodtrykk

Vi har i denne studien av ubehandlede personer i vanlig allmennpraksis, sammenliknet to metoder som benyttes med samme formål: å finne det tall vi angir som våre pasienters blodtrykk. Det er dette tall vi legger til grunn når vi beregner absolutt risiko for fremtidig sykdom og død hos den enkelte. Denne absolutte risiko ligger så til grunn for samtalen og rådgivning om eventuelle fremtidige tiltak, inkludert vurdering av behov for medikasjon (1, 3). For de to metodene vi har sammenliknet, tyder foreliggende dokumentasjon på at automatisk ambulatorisk blodtrykk predikerer fremtidig risiko godt (8), og bedre enn kontorblodtrykk (4, 5, 7, 11, 13, 14).

Forskjellen mellom kontorblodtrykk og automatisk ambulatorisk blodtrykk om dagen var for mange pasienter betydelig i vår studie (tab 2), som også tidligere vist (15). Selv om vi standardiserte og kvalitetssikret kontorblodtrykket i henhold til anbefalte retningslinjer (1, 3), hadde to av tre 10 mm Hg systolisk avvik mellom kontorblodtrykk og automatisk ambulatorisk blodtrykk. For diastolisk blodtrykk er andel med avvik på over 5 mm Hg i samme størrelsesorden. Nå vet vi fra tidligere at metodene gir forskjellig tallverdi for samme blodtrykksnivå (3, 10).Fordi avviket mellom metodene er normalfordelt blant enkeltindivider som vi har vist i vår studie, hjelper det oss imidlertid lite å legge inn en korreksjonsfaktor for vanlig antatt differanse mellom målemetodene.

For gruppen med mild til moderat hypertensjon gir vi nær 60 % av våre pasienter et blodtrykk som avviker 10 mm Hg systolisk og 5 mm Hg diastolisk hvis vi benytter kontorblodtrykk og ikke automatisk ambulatorisk blodtrykk (tab 2). Like tankevekkende er det at hele 25 % får angitt over 20 mm Hg høyere systolisk blodtrykk hvis kun kontorblodtrykk vektlegges i området 140 – 160 mm Hg (tab 2).

I denne studien hadde 14 % systolisk og 26 % diastolisk kontorblodtrykk som var lavere enn automatisk ambulatorisk blodtrykk (tab 2). Fenomenet er av andre angitt som «kontornormotensjon» og funnet hos 23 % (16). Pasienter med reell hypertensjon, målt ved automatisk ambulatorisk blodtrykk, kan dermed være normotensive på kontoret, noe som kan være viktig hos pasientgrupper med ellers høy risiko for hjerte- og karsykdommer. Fastsetter vi blodtrykket hos ubehandlede pasienter kun på bakgrunn av kontorblodtrykk uten at vi følger opp med automatisk ambulatorisk blodtrykk, får dermed etter vår mening et betydelig antall personer sitt blodtrykk feilaktig angitt. Dette skjer dessuten særlig hyppig i et blodtrykksområde hvor de fleste behandlere vil vurdere om tiltak bør drøftes med pasienten.

Tabell 4 Forklaringsvariabler for ‘ mellom standardisert diastolisk kontortrykk og automatisk ambulatorisk dagblodtrykk vurdert ved multippel regresjonsmodell i SPSS 9,0. N = 81, n = antall i modellen, B = regresjonskoeffisienten med 95 % konfidensintervall (KI)

Variabel

n

Ujustert1 p-verdi

Justert1 p-verdi

Konsultasjons- effekt i modell

B i signifikant modell

95 (%) KI

Lege

72

< 0,01

< 0,01

Varierer

Diastolisk inklusjonsblodtrykk

72

< 0,01

    0,04

Høyere øker

 0,298

(0,026 til 0,570)

Pasientens kjønn

72

    0,02

    0,05

Menn lavere

–4,674

(–9,205 til –0,143)

Alder

72

    0,20

    0,04

Øker med alder

 0,231

(0,022 til 0,440)

Kjente sitt blodtrykk²

59

    0,10

    0,05

«Ja» øker

 5,189

(0,344 til 10,034)

Pasient-lege-forhold³

72

    0,04

    0,90

Dårlig reduserer

–1,110

Ulikt kjønn lege/pasient

72

    0,06

    0,67

Reduserer

–1,036

Bruk av NSAID⁴

72

    0,06

    0,64

Bruk øker

 1,769

Røyking

72

    0,67

    0,38

Reduserer

–2,870

Legestress³

72

    0,89

    0,27

Øker

 7,435

Lege-pasient-relasjon³

72

    0,68

    0,94

Dårlig reduserer

–6,080

Pasientstress³

72

    0,71

    0,86

Reduserer

–1,260

Plagsom helsetvil⁵

58

< 0,01

    0,28

«Ja» øker

 3,665

[i]

[i] ¹  Signifikans i modell enkeltvis (Ujustert) og samlet (Justert)

²  Pasientsvar på spørsmål: Visste du hva ditt blodtrykk var før denne undersøkelsen?

³  Angitt ved 2. kontroll etter screening, ved kontorblodtrykkets fastsettelse

⁴  Ikke-steroide antiinflammatoriske midler

⁵  Pasientsvar på spørsmål om tvil eller usikkerhet om egen helse, blodtrykk eller kolesterolverdi før denne undersøkelsen, var plagsomt

Prediktorer for konsultasjonseffekt

Konsultasjonseffekten er høyere hos kvinner og økende med alder (4, 17, 18), slik vi også fant at det var ivår undersøkelse (tab 3, 4). Det er tidligere vist uakseptabel unøyaktighet mellom forskjellige observatører ved kontorblodtrykksmåling (12). Det samme forhold forekommer i vår undersøkelse hvor pasientens lege signifikant påvirker konsultasjonseffekten (tab 3, 4). Dette underbygger usikkerheten ved kontorblodtrykk som diagnostisk metode.

Lege-pasient-faktorers sammenheng med konsultasjonseffekter i liten grad beskrevet tidligere (9), men kan muligens være nyttige i vår kliniske hverdag. At en stresset lege og en pasient med dårlig relasjon til sin lege fører til økt konsultasjonseffekt, virker plausibelt. Pasienter som angir å kjenne sitt blodtrykk før undersøkelsen, er muligens mer helse fokusert og vil dermed ha en økt beredskap for spenning under måling av kontorblodtrykket (tab 3, 4). Tendensen til redusert konsultasjonseffekt hos røykere i vår studie, stemmer med tidligere vist økt hyppighet av kontorhypertensjon hos ikke-røykere (18) (tab 4).

Invester i kvalitet ved blodtrykksmålinger!

40 % fikk ved standardisert kontroll av kontorblodtrykket, i tråd med tidligere undersøkelser (19), fall til < 150/95 (tab 1). Dette understreker nytten av kvalitetssikret prosedyre. Ytterligere 32 % fikk i vår studie et trykk < 150/95 ved automatisk ambulatorisk blodtrykk. Disse pasientene og demed fortsatt hypertensjon etter automatisk ambulatorisk blodtrykk var ikke signifikant forskjelligemht. bakgrunnsdata, bortsett fra en tendens til høyere puls ved screening (tab 1).

Kvaliteten på utstyret brukt ved kontorblodtrykk var bra i denne studien. Dette er i tråd med nyere studier på aneroide sfygomanometre (20). Vi føler oss dermed trygge på at ikke svakheter ved måleutstyret forklarer konsultasjonseffekten i undersøkelsen.

Både uoppdaget og feildiagnostisert hypertensjon er kostbart

167 «friske», ubehandlede personer ble inkludert. Fem av disse fikk i løpet av kort tid alvorlig kardiovaskulær sykdom. Åtte andre hadde så høyt kontorblodtrykk og risiko at egen lege startet medikamentbehandling, muligens som følge av økt oppmerksomhet i forbindelse med vår studie.

Samfunnets utgifter er store ved hjerte- og karsykdommer. Men mye større er kostnadene for de av våre pasienter som har fått en alvorlig sykdom vi kunne ha forebygd med skikkelig diagnostisering og oppfølging. Hypertensjon er ingen ufarlig tilstand, men hos mange tvert imot en viktig faktor som krever adekvate tiltak. Hypertensjon påvises kun ved å måle blodtrykk – også hos «friske». Like selvfølgelig som god oppfølging av høyrisikopasienter, er det imidlertid at reelt friske ikke påføres unødvendig behandling og at våre begrensede ressurser ikke brukes ved lav absolutt risiko. Benyttes automatisk ambulatorisk blodtrykk istedenfor kontorblodtrykk i oppfølging av pasienter med økt kontorblodtrykk, kan sannsynligvisbruk av medikamenter mot høyt blodtrykk reduseres signifikant uten at det fører til økt sykelighet (4).

Studiens funn og konklusjoner bør kunne anvendes i praksis

Vi valgte en høyere grense enn vanlig (3 – 5) for «normalisert» blodtrykk (< 150/95) fordi studien primært skulle sammenlikne kontorblodtrykk med automatisk ambulatorisk blodtrykk som metode. Dessuten mangler fortsatt definitivt avklart konsensus for grenser ved automatisk ambulatorisk blodtrykk (5). En tredje grunn til å velge 150/95 er antakelsen om at mange norske allmennpraktikere ville velge en slik grense for å vurdere oppfølging.

Pasientene i vår studie kommer fra områder med stor sosioøkonomisk og etnisk spredning og trolig med representativ legedekning. Forholdet mellom kontorblodtrykk og automatisk ambulatorisk blodtrykk, samt signifikante forklaringsvariabler i vår studie er i stor grad sammenfallende med tidligere refererte studier. Vi mener dermed at vår studie er representativ og generaliserbar i norsk allmennpraksis.

Vår massive kunnskap om hypertensjon bygger vesentlig på kontorblodtrykk (3). Det diskuteres derfor fortsatt om vi kan se bort fra et høyt kontorblodtrykk, ved samtidig normalt automatisk ambulatorisk blodtrykk (9). Imidlertid er denne kunnskap fremkommet ved gruppesammenlikninger hvor det er rimelig å anta at konsultasjonseffekt og andre feilkilder ved kontorblodtrykk hos den enkelte pasient, fordeler seg likt i gruppene. I store materialer er det på den annen side sterk korrelasjon mellom gruppegjennomsnittene for kontorblodtrykk og automatisk ambulatorisk blodtrykk, slik det til dels ogsåvar i vår undersøkelse. Vi mener derfor at ervervet kunnskap bygd på kontorblodtrykk kan benyttes ved automatisk ambulatorisk fastslått blodtrykk i påvente av pågående større endepunktstudier.

Tabell 5 Hvordan pasienter opplever 24-timers automatisk ambulatorisk blodtrykk. Antall svar i prosent. Totalt forespurt = 81

Ja

Nei

Vet ikke/ubesvart

Hvis legen din anbefalte det, ville du kunne gjenta  målingen?

72

9

20

Følte du at du var trygg og rolig med apparatet på?

59

20

21

Kunne du leve «som vanlig» det døgnet du målte?

51

27

22

Forstyrret den søvnen din?

42

41

17

Opplevde du denne alt i alt som plagsom?

35

47

18

Var mansjettpumpingen plagsom eller smertefull?

33

46

21

Forstyrret den deg i arbeid?

32

44

24

Forstyrret den deg i fritidsaktiviteter?

32

41

27

Følte du deg stresset når du gikk med apparatet?

15

63

22

Var de vanlige målingene med vanlige blodtrykks apparat hos legen din ubehagelige?

 7

74

19

Konklusjon

Avviket mellom kontorblodtrykk og automatisk ambulatorisk blodtrykk er klinisk betydningsfullt. Kontorblodtrykk er enkelt og bør brukes til screening. Ved forhøyet blodtrykk eller samlet høy absolutt risiko for hjerte- og karsykdommer bør det gjennomføres automatisk ambulatorisk blodtrykk før tiltak vurderes med pasienten.

Fakta
  1. Kontorblodtrykk: Blodtrykk målt av legen på legekontoret

  2. Ambulatorisk blodtrykk: Blodtrykk målt når pasienten ikke er på legekontoret, ved egenmåling eller med automatiske apparater

  3. Konsultasjonseffekt (white coat effect): Kontorblodtrykket avviker fra blodtrykk utenfor kontoret (ambulatorisk blodtrykk)

  4. Kontorhypertensjon (white coat hypertension): Vedvarende kontorblodtrykk 140/90 mm Hg, men normalt ambulatorisk blodtrykk

Prosjektet er finansiert med midler fra Den norske lægeforenings kvalitetsikringssfond I og ved allmennpraktikerstipendiat. Vi takker Håkon K. Gjessing for verdifulle kommentarer vedrørende den statistiske vurdering av våre funn.

Anbefalte artikler