Lokal og global miljømedisin – norske legers vurderinger

John-Arne Røttingen*, Siri Laura Feruglio*, Olaf Gjerløw Aasland, Per Fugelli Om forfatterne
Artikkel

Miljøutviklingens følger for naturens bærekraft og menneskets helse har lenge stått høyt på dagsordenen (1). Ansvaret for et helsefremmende miljø ligger i hovedsak utenfor medisinen. Men det er også argumenter for at legene bør engasjere seg (2 – 5):

– Kliniske realiteter: En rekke sykdommer og helseplager har sin hele eller delvise årsak i miljøet (6, 7). Globale miljøendringer nedfeller seg også lokalt og påvirker de hjemlige epidemiologiske og kliniske bildene (8). Ubegrunnet miljøfrykt (environmental hypochondria) er også en del av den kliniske virkelighet (9, 10). Derfor bør legene være klinisk skolerte i å diagnostisere, forebygge og behandle miljøsykdommene.

  • – Legene befinner seg på en gunstig økologisk observasjonspost. Epidemiologiske eller kliniske funn kan være de første indikasjoner på feil og farer i miljøet. En klynge av krefttilfeller konsentret i tid og rom er ett eksempel.

  • – Legene har per tradisjon tillit som voktere av folks helse. Folk stoler på at legene passer på og sier ifra – også om miljøfarer.

  • – Legene er selv vesentlige aktører i miljø-helse-samspillet. Klinisk praksis kan forandre økosystemer. Et eksempel er antibiotikaforskrivning og utvikling av resistente bakterier.

  • – Legene har makt over driftsformene i landets største bedrift – helsetjenesten. Legene kan påvirke bruk av ressurser og energi, gjenbruk og avfallshåndtering i sykehus, sykehjem og legesentre.

Her er således grunner for at legene bør ta miljømedisin på alvor, lokalt og globalt. Vi vet ikke om de gjør det. Vi har ikke funnet noen studie som dokumenterer deres engasjement og kompetanse eller mangel på sådan innenfor miljømedisinen. Formålet med vår undersøkelse er å kartlegge norske legers:

  • – Holdninger til utvalgte miljømedisinske emner

  • – Kunnskaper, kunnskapbehov og kunnskapskilder på det miljømedisinske området

  • – Kliniske erfaringer med miljømedisinske problemer

  • – Praktiske erfaringer med miljøforsvarlig drift i sykehus og på legesentre

Materiale og metode

Høsten 1996 ble et spørreskjema sendt til 1 260 leger. De utgjorde det såkalte Referansepanelet fra forskningsprogrammet Legekårsundersøkelsen (11). Dette er opprettet ved at et tilfeldig utvalg på 2 000 yrkesaktive leger i 1993 ble invitert til å være med i et panel som skulle motta spørreskjemaer om karriereendringer og helsepolitiske spørsmål med jevne mellomrom. 1 272 av de 2 000 legene var i utgangspunktet villige til å være med. 12 av disse var i 1996 døde eller hadde trukket seg.

De bakgrunnsvariabler som er brukt som grupperingsvariabler i denne undersøkelsen er: kjønn, alder (4 grupper:< 35 år, 35 – 44 år, 45 – 54 år,> 54 år), spesialitetsgruppe (spesialistgodkjenning eller under utdanning, inndelt i seks grupper: allmennmedisin, laboratoriefag, indremedisinske fag, kirurgiske fag, psykiatri, samfunnsmedisinske fag), stillingsgruppe (ikke oppgitt, primærlege, sykehuslege eller spesialist, samfunnsmedisinsk stilling, annet).

En del av spørreskjemaet inneholdt spørsmål om legenes holdninger, kunnskaper og problemdefinering når det gjaldt medisinsk relaterte miljøspørsmål. En annen del omhandlet drift av helsetjenesten og pasientenes problemstillinger. Denne ble kun besvart av leger som angav å ha regelmessig klinisk kontakt med pasienter og som oppgav å være enten primærleger eller spesialister (872 av dem som svarte). Temaene omhandlet miljø- og utviklingsspørsmål generelt og var avgrenset til det biologiske, kjemiske og fysiske miljøet.

Dataene ble analysert i statistikkpakken SPSS 9.0.

Khikvadrattest ble brukt for å undersøke forskjeller i kategoriske data. En generell lineær modell eller logistisk regresjon ble brukt for å vurdere forskjeller mellom grupper og for å justere for viktige bakgrunnsvariabler som kjønn og alder. Signifikansnivå på 5 % og 95 % konfidensintervaller (KI) ble valgt.

Resultater

89 % (1 126 av 1 260) besvarte skjemaet, men av respondentene var det 17 personer som ikke besvarte de aktuelle spørsmålene. Svarprosenten var da 88.

Holdninger til miljømedisinske problemer

Legene ble bedt om å ta stilling til fem ulike påstander som kan gjenspeile ulike holdninger til miljømedisinske problemstillinger (tab 1). Kvinnelige leger var i større grad enn mannlige leger enige i at den globale miljøsituasjonen utgjør en helsetrussel (87 % mot 78 %, p = 0,03). Leger over 54 år var i mindre grad enn sine yngre kolleger enige i at miljøsituasjonen utgjør en trussel mot folkehelsen (73 % mot 82 %, p = 0,01).

Tabell 1   Legenes reaksjon på fem ulike påstander. ”Angi hvor enig du er i følgende utsagn.” Andelen leger (antall svar i parentes) som krysset av de ulike alternativene. Prosent

Helt enig(%)

Delvis enig(%)

Både enig og uenig (%)

Delvis uenig(%)

Helt uenig(%)

Legene har et særlig ansvar for å bidra til et bærekraftig miljø og utvikling(1 105)

21

36

29

10

 4

Legene bør gå foran som gode eksempler i å anlegge miljøforsvarlig livsstil(1 105)

22

38

26

10

 4

Legene legger for liten vekt på miljøfaktorer i utredning og behandling av sykdommer (1 099)

 9

34

36

17

 4

Den globale miljøsituasjonen utgjør ikke noen stor trussel mot menneskenes helse (1 104)

 2

 8

10

30

51

Antibiotikaforbruket i Norge er ikke et miljøproblem (1 108)

 4

15

12

35

34

Vurdering av globale og nasjonale miljømedisinske problemer

Respondentene ble bedt om å krysse av de tre av åtte globale og de tre av 11 nasjonale miljø- og utviklingsproblemene som innebærer størst fare for folkehelsen. Legene rangerte befolkningsveksten foran forbruksveksten når det gjaldt globale farer (tab 2). På det nasjonale plan kom luftforurensning høyest. Kvinnelige leger la like mye vekt på forbruksveksten som på befolkningsveksten og vektla befolkningsveksten i mindre grad enn menn (65 % mot 79 %, p< 0,01). Legene i den yngste aldersgruppen (<35 år) var mer bekymret for forbruksveksten enn de eldste legene (>54 år) (79 % mot 61 %, p< 0,01), og rangerte denne foran befolkningsveksten.

Tabell 2   Globale og nasjonale miljøproblemer som innebærer fare for folkehelsen. Spørsmål: ”Her følger en liste over åtte globale/11 nasjonale miljø- og utviklingsproblemer. Sett kryss ved de tre du mener innebærer størst fare for den globale folkehelsen/folkehelsen i Norge.” Andelen leger (1 103) som krysset av de ulike punktene. Prosent. Sortert i synkende rekkefølge

Totalt (%)

Globale miljø- og utviklingsproblemer

Befolkningsveksten

75

Forbruksveksten

62

Den økonomiske verdensorden

50

Jorderosjon og reduksjon av areal for matproduksjon

44

Global oppvarming og klimaforandringer

25

Reduksjon i biologisk mangfold

17

Radioaktiv stråling

13

Uttynning av ozonlaget

 8

Nasjonale miljø- og utviklingsproblemer

Luftforurensning

57

Langvarig eksponering for et mangfold av potensielle miljøgifter i ”subtoksiske” doser

45

Inneklima

37

Eksponering for organiske miljøgifter

35

Tilsetningsstoffer i mat

31

Forurensning av drikkevann

26

Kjemiske stoffer i arbeidsmiljøet

24

Støy og lydforurensning

19

Bruk av plantevernmidler

11

Eksponering for tungmetaller

 9

Eksponering for elektromagnetiske bølger

 2

Av de nasjonale miljøproblemene så kvinnene i større grad enn mennene på tilsetningsstoffer i mat som et miljøproblem (40 % mot 28 %, p< 0,01). Eldre leger la større vekt på forurensning av drikkevann (38 % mot 23 %, p< 0,01) og i mindre grad inneklima (25 % mot 39 %, p< 0,01) enn yngre kolleger.

Kunnskapsbehov og kunnskapskilder

Ved valg av tre av 15 oppgitte emner det kunne være viktig å styrke legenes kunnskaper om, kom tilsetningsstoffer i mat og langvarig eksponering for et mangfold av potensielle miljøgifter i ”subtoksiske” doser på topp (tab 3). Det var kunnskap om de lokale miljøfarene som ble prioritert.

Tabell 3   Legers kunnskapsbehov. Spørsmål: ”Hvilke tre av de følgende emnene mener du er viktigst å styrke legenes kunnskap om?” Andelen leger (1 043) som krysset av de ulike punktene. Prosent. Sortert i synkende rekkefølge

Totalt (%)

Tilsetningsstoffer i mat

46

Langvarig eksponering for et mangfold av potensielle miljøgifter i ”subtoksiske” doser

38

Luftforurensning

32

Inneklima

31

Kjemiske stoffer i arbeidsmiljøet

28

Eksponering for organiske

27

Forurensning av drikkevann miljøgifter

19

Reduksjon i biologisk mangfold

16

Radioaktiv stråling

14

Støy og lydforurensning

14

Eksponering for tungmetaller

11

Global oppvarming og klimaforandringer

 9

Bruk av plantevernmidler

 7

Uttynning av ozonlaget

 6

Eksponering for elektro- magnetiske bølger

 3

Vi spurte legene om ”Hva er dine viktigste informasjonskilder om sammenhengene mellom miljø/utvikling og helse?”, og bad dem rangere disse med tallene 1 (minst viktig) til 5 (mest viktig). Legene rangerte massemediene (3,7; 95 % KI 3,6 – 3,8), foran medisinske tidsskrifter (3,2; 95 % KI 3,1 – 3,3), andre tidsskrifter (3,0; 95 % KI 2,9 – 3,1), bøker (2,3; 95 % KI 2,2 – 2,4) og kurs (2,1; 95 % KI 2,0 – 2,2) som sine informasjonskilder.

Kliniske erfaringer

Primærleger og spesialister/sykehusleger som angav å ha regelmessig kontakt med pasienter (872 leger), ble spurt om hyppighet og art av miljømedisinske problemstillinger i klinisk praksis. 49 % av primærlegene og 28 % av spesialistene/sykehuslegene hadde hver uke en eller flere pasienter med spørsmål/antakelser om miljøbestemte årsaker til sine helseplager. 48 % av primærlegene og 35 % av spesialistene/sykehuslegene mente andelen slike pasienter hadde vært økende de siste fem årene.

Tabell 4 viser hvilke hvilke miljøfarer som presenteres hyppigst i klinisk praksis. Plager relatert til inneklima (61 % mot 32 %, p< 0,01), luftforurensning (51 % mot 40 %, p< 0,01) og tilsetningsstoffer i mat (48 % mot 33 %, p< 0,01) ble presenterert i større grad for primærlegene enn for sykehuslegene/spesialistene. Kvinnelige leger rapporterte hyppigere pasienter som presenterte tilsetningsstoffer i mat som miljøfare enn mannlige leger (48 % mot 35 %, p< 0,01). Legene ble også spurt: ”Opplever du ubegrunnet miljøfrykt (environmental hypochondria) blant dine pasienter?” 36 % av legene opplevde pasienter med ubegrunnet miljøfrykt av og til eller ofte (41 % av primærlegene og 34 % av spesialistene/sykehuslegene, p = 0,05). 26 % av primærlegene og 18 % av spesialistene/sykehuslegene mente andelen slike pasienter hadde vært økende de siste fem årene (p = 0,03).

Tabell 4   Miljøfarer presentert av pasientene. Spørsmål: ”Nedenfor lister vi opp aktuelle miljøfarer. Angi de tre som presenteres hyppigst av pasienter i din praksis.” Andelen leger med regelmessig pasientkontakt (872) som krysset av de ulike punktene. Prosent. Sortert i synkende rekkefølge

Totalt (%)

Luftforurensning

44

Inneklima

42

Tilsetningsstoffer i mat

38

Kjemiske stoffer i arbeidsmiljøet

26

Støy og lydforurensning

21

Eksponering for organiske miljøgifter

14

Forurensning av drikkevann

14

Eksponering for elektromagnetiske bølger

11

Eksponering for tungmetaller

10

Uttynning av ozonlaget

 9

Langvarig eksponering for et mangfold av potensielle miljøgifter i ”subtoksiske” doser

 8

Radioaktiv stråling

 6

Bruk av plantevernmidler

 2

Potensial for medisinsk-faglig innsats

Respondentene ble spurt: ”På hvilke felter mener du leger kan gjøre mest for å bidra til bærekraftig miljø og utvikling?” De ble bedt om å rangere fem alternative tiltak/arbeidsfelt med tallene 1 (minst viktig) til 5 (mest viktig). Opplysningsarbeid (gjennomsnitt 3,7; 95 % KI 3,7 – 3,8) ble vektlagt mest før forskning (3,5; 95 % KI 3,4 – 3,5), samfunnsmedisinsk praksis (3,1; 95 % KI 3,0 – 3,2), miljøforsvarlig drift av helsetjenesten (2,9; 95 % KI 2,8 – 3,0) og klinisk praksis (2,6; 95 % KI 2,5 – 2,7).

Miljøtiltak på arbeidsplassen

45 % av legene svarte ja på spørsmålet ”Mener du ”medisinske” institusjoner (sykehus, legekontorer m.m.) har et større ansvar enn andre virksomheter for å sikre miljøforsvarlig ”produksjon”?”. 35 % av legene svarte bekreftende på spørsmålet ”Har miljøforsvarlig drift vært i fokus på din arbeidsplass de siste fem årene?”. Miljøforsvarlig drift hadde i større grad stått sentralt på arbeidsplassen til leger i samfunnsmedisinske fag (62 %) og laboratoriefag (53 %) enn på arbeidsplassen til leger i allmennmedisin (36 %), kirurgiske fag (33 %), psykiatri (30 %) og indremedisinske fag (22 %) (p< 0,01).

Legene ble bedt om å føre opp de tre miljøtiltakene de vurderte som viktigst innenfor den klinisk/medisinske virksomheten på sin arbeidsplass. Det ble brukt en åpen spørsmålsformulering uten svaralternativer. 753 (67 %) svarte på dette spørsmålet. Det hyppigst angitte miljøtiltaket var å redusere antibiotikaforbruket. De fleste oppgav dette. Nesten like ofte ble avfallssortering, resirkulering og forsvarlig håndtering av risikoavfall nevnt som viktige tiltak. Deretter kom røykfritt arbeidsmiljø, redusert forbruk av engangsmateriell og bedret inneklima ved bedret ventilasjon og grundigere renhold. Enøk-tiltak som bedre isolasjon og sparelyspærer ble også nevnt.

Diskusjon

Den høye svarprosenten (88 %) kan forklares med at det allerede har skjedd en seleksjon av leger som er positive til å besvare spørreskjemaer i og med etableringen av referansepanelet (64 % av 2 000 spurte ble med), og at disse legene også signaliserer interesse for legers livs- og arbeidssituasjon. Bortsett fra en viss overrepresentasjon av kvinner og en underrepresentasjon av privatpraktiserende spesialister, synes referansepanelet å være representativt for yrkesaktive leger i Norge i 1993 (11).

I studien har vi valgt en design med spørreskjema med preformulerte spørsmål. Det er nødvendig i en undersøkelse blant et såpass stort utvalg respondenter. En ulempe kan være at svaralternativene i for stor grad styrer respondentene. Særlig kan det være et problem i de spørsmål hvor legene er bedt om å velge tre felter som representerer problemområder, kunnskapsbehov eller hva pasientene presenterer. Dette kan ha medført noe overrapportering, men vi tror likevel undersøkelsen gir et riktig bilde.

Det har vært hevdet at leger har spesielle forutsetninger for å observere og vurdere de miljømedisinske farene (12 – 14). Det er åpenbart at norske leger erkjenner miljøproblemenes eksistens og alvorlighetsgrad. Fire av fem er enige i at den globale miljøsituasjonen er en stor trussel mot folkehelsen. I teorien ser det også ut til at norske leger er villige til å ta ansvar for den alvorlige miljøsituasjonen. Mer enn halvparten synes å mene at legene har et særlig ansvar for å bidra til bærekraftig miljø og utvikling.

Miljømedisinske ”aktivister” har gått inn for at leger bør gå foran som gode eksempler i å anlegge miljøforsvarlig livsstil, som de tidligere har gjort med røyking (3, 15). Det er oppsiktsvekkende at tre av fem kolleger er helt eller delvis enige i et så vidt radikalt forslag. Vi vet imidlertid ikke om dette ideal gjennomføres i praksis.

Kvinnelige leger bedømmer i høyere grad enn mannlige den globale miljøsituasjonen som en alvorlig helsetrussel. Det stemmer med at kvinner i den allmenne befolkningen vurderer miljøsituasjonen som mer alvorlig enn menn (16, 17).

Aldersvariasjonen i syn på miljøsituasjonen og legenes ansvar frembyr et interessant paradoks. Leger under 55 år ser mest alvorlig på de globale miljøfarene, men er minst enige i at leger har et særskilt ansvar. Også i befolkningen ellers finner vi at yngre mennesker vurderer miljøsituasjonen som mer alvorlig enn eldre (16, 17). Den inverse koblingen til ansvar er vanskeligere å forklare. En mulighet kan være at yngre kolleger som en konsekvens av medikaliseringskritikken er blitt mer restriktive i sin oppfatning av legerollen (18, 19).

Legene synes å resonnere logisk når de rangerer de globale miljøfaktorene som medfører størst fare for folkehelsen. De tre hyppigste svarene – befolkningsveksten, forbruksveksten og den økonomiske verdensorden – representerer grunnleggende etiologiske faktorer (1, 6, 9). Legenes vurdering av nasjonale miljøproblemer er stort sett i samsvar med nasjonale policydokumenter og kunnskapsbaser (7, 20).

Her er ett påfallende unntak. Norske leger oppfatter ”langvarig eksponering for et mangfold av potensielle miljøgifter i ”subtoksiske” doser” som en av de farligste miljøtruslene mot folkehelsen. Langtids lavdoseeksponering og samvirke mellom ulike kjemiske stoffer erkjennes også som et potensielt problem i den miljømedisinske faglitteraturen, men her understrekes mangelen på sikker kunnskap og vanskene med forskningsmessig dokumentasjon (7, 20). Det er overraskende at legene til tross for det svake vitenskapelige beslutningsgrunnlaget tar et så vidt klart standpunkt til alvoret i denne miljøfaren. Rangeringen kan være et metodologisk artefakt. Ved å ta denne miljøtrusselen med på listen over alternativer har vi i utgangspunktet gitt den legitimitet.

På bakgrunn av økende kompetansekrav på det miljømedisinske området (21) er det betenkelig at norske leger oppgir massemediene som sin fremste kilde til informasjon. En positiv tolking kan være at legene opplever mediene som en sentral kilde for å holde seg oppdatert om hva folk bekymrer seg for. Mer alvorlig er det hvis svaret gjelder deres egen faglige informasjonstilgang. I så fall indikerer svaret at miljømedisin er forsømt i tidsskrifter og videre- og etterutdanningskurs.

Vi kan slå fast at miljømedisinske problemstillinger er en realitet i klinisk praksis, i og med at halvparten av primærlegene og en firedel av spesialistene/sykehuslegene minst en gang i uken har en pasient med mulige miljørelaterte helseplager. Det presise omfang av miljømedisinske problemstillinger tillater ikke våre grove mål oss å si noe om. Vi har heller ikke data som gjør at vi kan skille mellom dokumenterte medisinske skadevirkninger og subjektivt fryktede eller opplevde koblinger mellom miljø og symptom. Når inneklima og tilsetningsstoffer i maten er blant de hyppigste henvendelsesårsakene, skyldes ikke det nødvendigvis miljømedisinske realiteter. Legesøkningen kan også være en funksjon av medieoppmerksomhet og behov for avklaring/forsikring. Dette gjenspeiler seg i våre legers erfaringer.

Mer enn hver tredje lege opplever ofte eller av og til ”ubegrunnet miljøfrykt” blant pasientene. Begrepet ”ubegrunnet miljøfrykt” er i seg selv problematisk. Begrepet ”begrunnet miljøfrykt” forutsetter sikker kunnskap om miljøfarene. Når både folk og leger oppfatter ”langvarig eksponering for et mangfold av potensielle miljøgifter i ”subtoksiske” doser” som en betydelig helsefare, og legene samtidig oppgir at de i høy grad mangler kunnskap om emnet, blir det vanskelig å skille mellom begrunnet og ubegrunnet miljøfrykt.

Opplysningsarbeid og forskning har vært fremhevet som legenes viktigste bidrag til bærekraftig miljø og utvikling (3, 15). Norske leger er enige i det. Klinisk praksis rangerer lavest på listen over tjenlige arbeidsmåter. Vi vet ikke hva legene legger i begrepet klinisk praksis i denne sammenheng. Det kan både omfatte legens økologiske ansvar (for eksempel antibiotikaforskrivning), legens miljømedisinske kyndighet i den aktuelle konsultasjonen og legens eventuelle veiledning av pasienter i miljøforsvarlig livsstil. Våre funn kan tyde på at norske leger har et nøkternt syn på hva man kan oppnå ved en individuell livsstilsstrategi.

Det har vært hevdet at legekontorer og sykehus bør gå foran som gode eksempler i å praktisere miljøforsvarlig drift (12). Ett av argumentene er den mulige ”oppdragende” virkning av at pasientene opplever at de som skal ta vare på helsen deres, også tar vare på miljøet. Nesten halvparten av legene er enige i at medisinske institusjoner bør ha et større miljøansvar enn andre virksomheter, men bare en tredel har erfart vektlegging av miljøforsvarlig drift på egen arbeidsplass de siste årene. Leger for miljø i USA har gjort ”greening of physicians’ offices and hospitals” til sin hovedsak i de kommende årene (22). Foreningen har også rettet oppmerksomheten mot de omfattende miljøproblemene som følger av de raskt ekspanderende biomedisinske forskningsbedriftene (23).

Formålet med vår studie var å granske i hvilken grad norske leger erkjenner de lokale og globale miljøtruslene og håndterer dem i praksis. Vi aner et mønster i våre funn som tyder på at den gamle regel om forskjell på liv og lære også gjelder for leger og miljømedisin. Legene erkjenner alvoret i miljøsituasjonen. De vedstår seg et særlig ansvar for bærekraftig miljø og utvikling. Men det er lite som tyder på at disse teoretiske erkjennelsene føres offensivt over i praksis. Legene mener helseinstitusjoner bør ha et større ansvar enn andre bedrifter for miljøvennlig drift. Likevel er det bare en av tre leger som rapporterer at miljøforsvarlig drift har vært viktig på deres arbeidsplass de siste fem årene. Legene sier at de har et omfattende kunnskapsbehov, men oppgir samtidig massemediene som sin viktigste informasjonskilde.

Også internasjonalt reflekteres det over hvorfor legene ikke er mer offensive i miljømedisinsk praksis, både politisk og klinisk (3, 4, 13). Blant forklaringene nevnes feltets kompleksitet, mangelen på sikker, forskningsbasert kunnskap og nærheten til politikken. I litteraturen hevdes det at legene får en stadig viktigere rolle som kompetente rådgivere i miljømedisinske spørsmål. Det gjelder både på det samfunnsmedisinske plan (15) og i det kliniske møtet (21, 22). Det er flere grunner til at kravene til miljømedisinsk kompetanse hos leger vil øke. For det første regner man med at de miljømedisinske problemene vil tilta i årene som kommer. For det andre er de aktuelle miljømedisinske risikoene ofte preget av kontrovers. Pasientorganisasjoner, miljøverngrupper, medier, bedrifter og politikere opererer gjerne på samme arena, med en blanding av dramatisering og bagatellisering. For den skremte og forvirrede pasient blir det viktig å møte en uavhengig lege som har kunnskap og inngir tillit. På bakgrunn av dette fremtidscenario mener vi våre funn bør stimulere til oppgradering av norske legers miljømedisinske kompetanse og aktivitet.

Anbefalte artikler