Sekretinstimulert magnetisk resonanskolangiopankreatografi ved lidelser i galle- og pancreasganger

Resultater

Indikasjoner, hovedfunn og klinisk betydning av undersøkelsen fremgår av tabell 1. Hos 18 av 20 undersøkte pasienter bidrog S-MRCP med informasjon som ikke var fremkommet ved andre bildediagnostiske undersøkelser. I gjennomsnitt var det gjort 2,4 bildediagnostiske undersøkelser før henvisning til S-MRCP (tab 2). Ingen komplikasjoner ble registrert i forbindelse med S-MRCP hos disse 20 pasientene.

Hos sju pasienter var indikasjonen sphincter Oddi-dysfunksjon, slik dette er definert av Toouli og medarbeidere (4). Hos to av disse oppstod det under sekretinstimulering sterke buksmerter av samme type som de tidligere hadde hatt. Samtidig ble galle- og pancreasgangen patologisk dilatert (fig 1a, 1b), mens den duodenale sekretfyllingen var forsinket. Pasientene ble henvist til papillotomi, og de har deretter vært symptomfrie i henholdsvis åtte og 16 måneder. Det viste seg ved S-MRCP at to av pasientene hadde pancreas divisum. ERCP var gjort på forhånd hos begge, men bare gallegangen var fylt, og anomalien var derfor ikke erkjent. To pasienter viste normale funn og ingen smerte, konklusjonen ble således ingen dysfunksjon. Den siste pasienten i denne gruppen hadde spist umiddelbart før S-MRCP (på tross av informasjon om å faste). Dette er altså en mislykket S-MRCP, som ikke bidrog med ny informasjon.

Tre pasienter, mistenkt for kronisk pankreatitt, ble undersøkt med S-MRCP. To fikk påvist typiske kalibervekslinger i pancreasgangen (fig 2), funn som økte sannsynligheten for diagnosen kronisk pankreatitt. De er fulgt i åtte og 20 måneder, uten at noe tegn til malignitet er påvist. Den tredje pasienten med pankreatitt fikk påvist pancreas divisum, som ikke tidligere var erkjent ved ERCP av grunner nevnt ovenfor.

Mistanke om pancreascancer var indikasjonen for S-MRCP hos to. Den ene fikk påvist en stenose i pancreasgangen, med utseende som en svulst, men dette var allerede påvist ved ERCP, og S-MRCP bidrog derfor ikke med ny informasjon. Hos den andre fant man kaliberveksling, best forenlig med pankreatitt. Oppfølging i fem måneder har ikke gitt holdepunkt for malign sykdom. Et stenoserende kolangiokarsinom i ductus choledochus ble også tydeligere fremstilt under sekretinstimulering (fig 3).

Hos en pasient var det mistanke om skleroserende kolangitt. S-MRCP ble hos denne pasienten gjort tidlig i utredningen, og viste upåfallende gangsystem. Pasienten er i velbefinnende uten behandling åtte måneder senere. S-MRCP bidrog således til å gjøre diagnosen mindre sannsynlig.

Traume forårsaket av stump gjenstand mot buken med mistanke om alvorlig skade av pancreas var indikasjonen hos to pasienter. Det forelå peritoneal irritasjon klinisk, og CT kunne ikke utelukke at hovedgangen var revet over. Dette lot seg utelukke med S-MRCP, ved tydelig fremstilling av gangen hos begge. De er utskrevet i velbefinnende, og det har ikke senere oppstått problemer som kan knyttes til pancreasskade.

En pasient utviklet lett posthepatisk icterus åtte måneder etter Whipples operasjon, og CT samt MR viste ingen tegn til patologiske funn nær hepatikojejunostomien. S-MRCP avslørte en liten, polyppliknende ”utvekst” på jejunumsiden av anastomosen, som senere lot seg biopsere via perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC). Histologisk undersøkelse viste benigne celler. Man valgte å dilatere anastomosen via PTC, og pasienten har etter det vært symptomfri i fire måneder. S-MRCP gav en mer detaljrik fremstilling av anastomoseområdet, noe som muliggjorde en målrettet biopsi samt dilatasjon.

En pasient med ”teltskade” av gallegangen ved laparoskopisk kolecystektomi ble undersøkt med S-MRCP etter at ERCP hadde vist en 2 – 3 mm trang stenose (feilplassert klips) som ikke syntes å føre til kritisk avløpshinder, ettersom bilirubinnivået og leverfunksjonsprøvene var normale. Pasienten fikk imidlertid magesmerter etter hvert måltid, og tilstanden hadde progrediert gjennom fire måneder (tiden fra operasjonen). Ved S-MRCP fikk pasienten samme smerter som hun pleide å få ved måltider, og fremstillingen av gallegangen viste en trådtynn stenose (fig 4). Fortolkningen var at sekresjonstrykket ved sekretinstimulering syntes å være vesentlig lavere enn injeksjonstrykket ved ERCP, og at fremstillingen av stenosen derfor var mest representativ ved S-MRCP. Pasienten ble operert, og da man tok av klipsen som affiserte gallegangen, var lumen i ductus choledochus knapt kanylerbart med spissen av en ”slank arteriepinsett”. Funnet ved S-MRCP var altså meget vel forenlig med det man fant ved laparotomi.