Koronarkirurgi – arteriegraft i stedet for venegraft?

Alexander Wahba, Ole Tjomsland, Rune Haaverstad, Asbjørn Karevold Om forfatterne
Artikkel

Tabell 1   Arterielle graft til koronarkirurgi

Stilket graft

Venstre a. mammaria

Høyre a. mammaria

Høyre a. gastroepiploica

Frie graft

A. radialis

A. epigastrica inferior

I denne artikkelen presenteres egne resultater med utstrakt arteriell revaskularisering samt en kritisk gjennomgang av litteraturen med søkelys på kliniske langtidsresultater.

Material og metoder

Hos 18 pasienter ble a. radialis eller høyre a. mammaria koblet ende-til-side til venstre a. mammaria som T-graft, slik at hele hjertet kan revakulariseres med et graftsystem (fig 1). I 23 tilfeller ble en arterie brukt til flere koblinger med koronararteriene (sekvensanastomose) (fig 2). Hos seks pasienter ble det i tillegg til arterielle graft supplert med venegraft til mindre koronarkar.

Figur 1   T-graft revaskularisering hos en pasient med trekarssykdom. A. radialis er sydd på venstre a. mammaria (LIMA) (T-anastomose). Venstre a. mammaria er koblet til fremre nedstigende gren av venstre koronararterie (LAD). A. radialis er sydd side-til-side til andre marginalgren av ramus circumflexus (Cx) og ende-til-side til bakre nedstigende gren av høyre koronararterie (RDP). Anastomosene er markert med piler

Oversikten over bruk av arterielle graft i diskusjonen er basert på engelskspråklig litteratur til og med august 2001.

Figur 2   Sekvensanastomose: venstre a. mammaria (LIMA) er sydd side-til-side til ramus diagonalis (r. diag.) og deretter ende-til-side til fremre nedstigende gren av venstre koronararterie (LAD). Anastomosene er markert med piler

Ved Hjerteklinikken St. Elisabeth har vi siden 1998 operert 30 pasienter med bruk av to eller flere arterielle graft. Seks kvinner og 24 menn med gjennomsnittsalder på 58 ± 12 år ble operert. Preoperativ risikoprofil ble vurdert med bruk av EuroSCORE. EuroSCORE er et system for preoperativ risikovurdering hos hjertekirurgiske pasienter som brukes rutinemessig ved mange hjertesentre i Europa og i Norge (8). En pasient hadde en høy, fem pasienter en middels høy og de øvrige 24 pasienter hadde en lav operasjonsrisiko. 12 pasienter hadde koronar tokarssykdom og 18 hadde trekarssykdom. Pasientene fikk median tre koronare anastomoser (2 – 5 koronare anastomoser). Indikasjonen har i stor grad vært manglende egnet venemateriale, og det har utelukkende vært brukt graft fra a. radialis og eller bilateral a. mammaria. A. mammaria, som også kalles a. thoracica interna, ligger 1 – 2 cm lateralt for sternum på begge sider, og er en gren fra a. subclavia. A. mammaria høstes vanligvis med omliggende vener og muskulatur. Hos enkelte pasienter ble arterien høstet uten vv. mammariae og omliggende vev for å øke tilgjengelig lengde. Venstre a. mammaria ble alltid brukt som stilket graft med sin naturlige blodtilførsel fra a. subclavia hos alle pasienter. Derimot ble høyre a. mammaria brukt som stilket graft i åtte av 23 tilfeller. Hos 15 pasienter ble høyre a. mammaria brukt som fritt graft eller koblet til venstre a. mammaria. A. radialis ble høstet som fritt graft fra den ikke-dominante hånden fra begynnelsen ved albuen til håndleddet hos 11 pasienter. Arterien brukes som fritt graft med proksimal anastomose ved aorta ascen

dens eller ved andre graft. Glyserylnitrat eller kalsiumantagonister ble brukt for å forebygge perioperativ spasme.

Resultater

Alle pasienter ble fulgt opp klinisk. Median oppfølging er 12 måneder (30 – 1 297 dager). Det ble ikke registrert noen dødsfall eller hjerteinfarkt i oppfølgingstiden. 28 pasienter (93 %) var uten angina pectoris i oppfølgingsperioden tilsvarende Canadian Cardiovascular Society (CCS) – klasse I. Seks pasienter ble undersøkt med kontrollangiografi fem dager til tre måneder etter operasjonen. 19 av 20 anastomoser (95 %) var åpne.

Diskusjon

Våre erfaringer med bruk av utstrakt arteriell revaskularsering er i stor grad i samsvar med tidligere publiserte resultater; det ble ikke observert alvorlige komplikasjoner under operasjonene og nesten alle pasienter var uten angina pectoris i oppfølgingstiden. For å kunne sammenlikne resultatene med tradisjonell bypasskirurgi med venegraft presenteres en litteraturbasert oversikt.

Venegraft

I de første 20 årene etter at bypasskirurgi ble innført ble, v. saphena magna hovedsakelig brukt som bypassgraft. Den er enkel å høste, er oftest tilgjengelig i tilstrekkelig lengde, og er kirurgisk teknisk relativt enkel å sy på koronarkarene (9). Problemet med bruk av v. saphena magna-graft er den relativt høye okklusjonsfrekvensen. Etter at et venegraft utsettes for arterielle blodtrykk, utvikles det intimahyperplasi som medfører ca. 25 % reduksjon av lumen (10). Angiografistudier har vist at okklusjonsraten for venegraft stiger fra 10 % etter ett år til ca. 50 % etter ti år (11). Graftokklusjon regnes som en viktig årsak til død, hjerteinfarkt og residiv av angina pectoris (12). Hos noen pasienter er v. saphena magna uegnet som graft eller fjernet som ledd i behandling av åreknuter. V. saphena parva kan også brukes, men på grunn av begrenset lengde må den ofte høstes bilateralt. Armvenen, v. cephalica har også vært brukt, men denne har meget høy okklusjonstendens og brukes ikke lenger til bypasskirurgi (13).

Arterielle graft

Bilaterale a. mammaria interna-bypass . Bruk av begge aa. mammariae kan føre til redusert blodtilførsel til brystbeinet, og en økt insidens av løsning og mediastinitt er blitt rapportert spesielt hos pasienter med diabetes. (16). En studie med 10 124 pasienter operert ved Cleveland Clinic har vist at bruk av begge aa. mammariae gir bedret overlevelse, færre tilfeller av hjerteinfarkt og anginaresidiv (17). Det gjelder også pasienter med diabetes selv om de hadde en økt insidens av overflatisk og dyp infeksjon postoperativt (17).

A. gastroepiploica dextra . A. gastroepiploica dextra forsyner magesekken og har kaliber som gjør den egnet som graft til bypasskirurgi. Bruk av arterien som koronarbypass ble første gang beskrevet i 1974 (9, 18). Arterien høstes vanligvis ved å forlenge sternotomien kaudalt via en midtlinjelaparotomi. Høstingen påvirker ikke blodforsyning til ventrikkelmucosa (19). Arterien træs gjennom diafragma som stilket graft, og brukes til å forsyne koronararterier på hjertets nedre vegg (20). Grunnen til at bruk av a. gastroepiploica har vært begrenset, er at dens betydelig spasmetendens kan føre til postoperativt myokardiskemi (20). Samtidig medfører høstingen det kirurgiske traume som en laparotomi representerer (18).

A. radialis . Carpentier og medarbeidere introduserte a. radialis som bypassgraft til koronarkirurgi i 1971 (21). Arterien er lett tilgjengelig, høstes samtidig med venstre a. mammaria og har egnet kaliber. Arterien brukes som fritt graft med proksimal anastomose ved aorta ascendens eller andre graft. Perioperativ spasme forebygges ved bruk av glyserylnitrat eller kalsiumantagonister (22). Arterien høstes fortrinnsvis fra den ikke-dominante hånden fra albuen ned til håndleddet. Allens test, hvor man undersøker hvorvidt a. ulnaris er tilstrekkelig for håndens blodtilførsel, må alltid gjøres preoperativt. A. radialis kan brukes hos 95 % av pasientene som skal koronaropereres. Arterien har mange små sidegrener og bruk av ultralydkniv forenkler høsting betydelig. Vaskulære komplikasjoner etter radialishøsting forekommer meget sjelden (22), men opptil 30 % av pasientene opplever forbigående lokale nevrologiske komplikasjoner (23). Resultatene var initialt lite tilfredsstillende, forbedring av perioperativ håndtering av a. radialis har imidlertid ført til forbedrede resultater (22). I dag regnes a. radialis som et tiltalende alternativ til v. saphena magna.

A. epigastrica inferior . Arterien er lokalisert i eller like under m. rectus abdominis, og høstes vanligvis via paramediansnitt. Arterien er av variabel lengde og har ofte lite kaliber. Histologiske undersøkelser har vist en betydelig insidens av mediaforkalkning i a. epigastrica inferior (24). Det er videre rapportert om forekomst av abdominalveggsnekrose hos over 10 % dersom arterien høstes bilateralt samtidig med bilateral høsting av mammaria interna-arteriene (25). Selv om angiografistudier har vist relativt lave okklusjonsrater (26), er det nå sjelden denne arterien brukes.

T-graft revaskularisering med a. radialis eller a. mammaria . De fleste pasienter som aksepteres til koronarkirurgi har trekarssykdom med behov for tre eller flere bypass. Sammenliknet med venemateriale er lengden av hvert enkelt arteriegraft begrenset. Selv om flere arterier er tilgjengelige, er høstingen tidkrevende. En måte å kompensere for manglende lengde er å bruke T-graft eller Y-graft. A. radialis eller høyre a. mammaria kobles da ende-til-side til venstre a. mammaria (fig 1). Metoden ble først beskrevet i 1994 av Tector og medarbeidere (27). Det er vist at man ved å bruke slike graft kan oppnå komplett arteriell revaskularisering. Bruk av T-graft reduserer instrumentering av aorta ascendens fordi proksimale anastomose sys direkte til a. mammaria. Metoden bidrar derfor muligens til å redusere forekomsten av nevrologiske komplikasjoner hos pasienter med aterosklerose i aorta ascendens. Det foreligger foreløpig mangelfull dokumentasjon på langtidsresultater av denne metoden (27, 28).

Resultater av utstrakt arteriell revaskularisering . Det er vanskelig å sammenlikne resultater av utstrakt arteriell revaskularisering med konvensjonell bypasskirurgi (venstre a. mammaria til fremre nedstigende gren av venstre koronararterie og venegraft til øvrige koronarkar). Dette skyldes først og fremst mangel på randomiserte studier, samt varierende resultater på grunn av ulik pasientseleksjon.

Flere studier tyder på at bruk av arterielle graft ikke øker operativ morbiditet og mortalitet, til tross for at metoden utvilsomt er mer teknisk krevende (20, 29). I en studie med over 3 000 pasienter behandlet med total arteriell revaskularisering, men uten kontrollgruppe, ble det observert perioperativ mortalitet på 0,7 % og forekomst av per- og postoperativt myokardinfarkt på 0,8 % (29).

Det har vært hevdet at arterielle graft, på grunn av mindre kaliber og mulighet for spasme, ville kunne forårsake midlertidig hypoperfusjon av myokard (30). Det er vist at forekomsten av behandlingstrengende eller varig hypoperfusjon er under 1 % (27, 29), selv om forbigående ST-elevasjoner observeres i opptil 11 % (28). Det er imidlertid vist at et T-graft med venstre a. mammaria som utgangspunkt, vanligvis er i stand til å forsyne hele hjertet med blod (31).

Selv om resultater fra randomiserte studier ikke foreligger, tyder mye på at pasienter revaskularisert med arterielle graft har like gode eller bedre resultater enn pasienter revaskularisert med konvensjonell teknikk. Tatoulis og medarbeidere fulgte 3 220 pasienter gjennomsnittlig 30 måneder (29) og fant 94 % overlevelse etter fem år (29). Graftåpenhet etter ett, tre og fem år vises i tabell 2, og er bedre enn ved bruk av venegraft (11). Bergsma og medarbeidere fulgte 256 pasienter i gjennomsnittlig 51 måneder (32). 85 % av pasientene var uten anginasymptomer etter sju år (32). Studien har den lengste oppfølgingstid av alle studier som omhandler arteriell revaskularisering. Likevel har enkelte studier ikke kunnet påvise en gevinst med bruk av flere arterielle graft (33).

Tabell 2   Graftåpenhet etter total arteriell revaskularisering (29)

1 år (%)

3 år (%)

5 år (%)

Venstre a. mammaria (620 graft)

99

98

97

Høyre a. mammaria(276 graft)

96

94

89

A. radialis (65 graft)

91

Det foreligger foreløpig ingen resultater fra randomiserte studier med adekvat statistisk styrke som sammenlikner resultater etter komplett arteriell versus konvensjonell bypasskirurgi. Etter initiativ fra universitetet i Wien ble en europeisk multisenter studie med navnet CARACCASS (Complete Arterial Revsacularization and Conventional Coronary Artery Surgery Study) nylig startet. 2 000 pasienter skal inkluderes, og Hjerteklinikken St. Elisabeth deltar i denne studien. Hypotesene er at arteriell revaskularisering lar seg gjennomføre med en operasjonsrisiko som ikke er høyere enn med konvensjonell teknikk, og fører til et mindre antall tilfeller av hjertedød, hjerteinfarkt, reoperasjoner og til bedre livskvalitet med mindre angina pectoris-plager etter fem år.

A. mammaria interna . Allerede i pionerfasen av bypasskirurgien ble venstre a. mammaria brukt som graft til fremre nedstigende gren av venstre koronararterie av noen få kirurger (9). Av alle arterielle graft inneholder a. mammaria flest elastiske fibrer og færrest glatte muskelceller i karveggen (14). A. mammaria har derfor en mindre tendens til spasme enn andre arterielle graft (14). På grunn av forskjellig strukturell oppbygning, utvikler a. mammaria i likhet med andre arterielle graft meget sjelden intimahyperplasi, som er utgangspunktet for venegraftsvikt (14). Arterien høstes oftest med omliggende vener og muskulatur og har da tilstrekkelig lengde til å nå fremre nedstigende gren og ramus circumflexus av venstre koronararterie. Tilgjengelig lengde som koronarbypass kan økes betydelig når arterien høstes uten vv. mammariae og omliggende vev, noe som er mer tidskrevende. Det hevdes imidlertid at dette reduserer faren for infeksjon av brystbeinet (15). Vanligvis brukes a. mammaria som stilket graft, dvs. med sin naturlige blodtilførsel fra a. subclavia. Dette er en fordel fremfor a. radialis og a. epigastrica inferior, fordi det kan være teknisk vanskelig å sy en proksimal anastomose mellom aorta og frie arteriegraft. Flere publikasjoner har vist at a. mammaria som graft til fremre nedstigende gren av venstre koronararterie gir bedre angiografiske og kliniske resultater sammenliknet med venegraft (6, 7). Okklusjonsraten er signifikant lavere for a. mammaria-bypass enn for venegraft, noe som er forbundet med bedret overlevelse, lavere risiko for hjerteinfarkt og behov for nye revaskulariserende prosedyrer (6, 7). Dette har medført at a. mammaria i dag brukes som bypassgraft til fremre nedstigende gren av venst

re koronararterie ved nesten alle koronaroperasjoner.

Konklusjon

Utstrakt bruk av arterielle bypassgraft er en metode som utvider vårt tilbud til pasienter som skal gjennomgå kirurgisk revaskularisering av myokard. Pasienter som ikke har tilstrekkelig venemateriale kommer til å profittere fra kunnskap hjertekirurger tilegner seg ved bruk av arterielle graft. Selv om mye tyder på at metoden er fordelaktig for flere pasientgrupper, er det mangel på randomiserte studier. Det er derfor ikke vist med sikkerhet at bruk av flere arterielle graft fører til bedre langtidsresultater. Hjerteklinikken St. Elisabeth deltar i en internasjonal multisenterstudie som evaluerer denne problemstillingen.

Etter Favaloros og Johnson og medarbeideres banebrytende beskrivelse av aortakoronare bypassoperasjoner i slutten av 1960-årene, har bypassoperasjonen utviklet seg til å bli en av de hyppigst utførte operasjoner på verdensbasis (1, 2). I Norge utføres ca. 3 500 slike inngrep årlig ved sju forskjellige sykehus. Publikasjoner fra norske sykehus har bidratt til å sette standard for lav perioperativ mortalitet og morbiditet etter bypasskirurgi (3). Selv om langtidsresultatene etter bypasskirurgi hos pasienter med iskemisk hjertesykdom i randomiserte studier er relativt gode, er anginaresidiv fremdeles et ganske stort problem (4). En studie hvor 1 041 pasienter ble fulgt 20 år etter bypasskirurgi, viste at både mortalitet og behov for nye revaskulariserende prosedyrer økte fra og med sju år etter første bypassoperasjon (5). En tredel av pasientene gjennomgikk ballongdilatasjon av koronarateriene eller ny bypassoperasjon i oppfølgingstiden (5). Dette skyldes progrediering av pasientens aterosklerotiske sykdom i native koronarkar samt degenerasjon med påfølgende stenosering og okklusjon av bypassgraft. Det er vist at valg av graftmateriale er av avgjørende betydning for overlevelse og symptomfrihet etter bypasskirurgi. Flere publikasjoner har vist at bruk av venstre a. mammaria som graft til fremre nedstigende gren av venstre koronararterie gir bedre angiografiske og kliniske resultater enn venegraft (6, 7). Bruk av flere arterielle graft i stedet for v. saphena-graft er en kirurgisk strategi som brukes i økende grad spesielt hos unge pasienter med lang forventet levetid. Flere arterier kan høstes og brukes som bypassgraft (tab 1). Selv om mye tyder på at bruk av multiple arterielle graft fører til bedre langtidsresultater, er dette ikke tilstrekkelig vitenskapelig dokumentert i randomiserte studier.

Anbefalte artikler