Diskusjon
En samlet vurdering av de 20 pasientene i prosjektet viser at utgiftene, med uttak av en pasient, er høyere enn de inntektene sykehuset kan beregne. Dette betyr et betydelig tap for sykehuset, gjennomsnittlig kr 190 971 per pasient. Den viktigste kostnadsdrivende faktor er personell, selv om detaljene omkring enkeltpasientens ressursbehov varierer.
Ved å dele sykehusoppholdet inn i tidstyper, kom det klart frem hva de ulike perioder krevde av ressurser og derav også av kostnader. Alle pasientene ble definert som tung intensiv (TIT) i startfasen. Dette krevde store ressurser initialt ved hvert mottak av en neonatalkirurgisk pasient og forklarer noe av kostnadene. I andre land legges neonatalkirurgiske pasienter i nyfødtintensivenheter (NICU) for den del av sykehusoppholdet som i prosjektet defineres som TIT og LIT (fig 2). Måling av kostnader ved NICU-enheter i USA (7) bekrefter at behandling ved disse enheter er blant de mest kostnadskrevende sykehusinnleggelser.
Ved Rikshospitalet ble det fra 1991 til 1993 gjennomført et prosjekt for å synliggjøre kostnadskrevende prosedyrer, Høykostnadsprosjektet. Prosjektet resulterte i en rapport (8) som viste sykehusets reelle kostnader i forbindelse med dyre, høyspesialiserte funksjoner, som hadde en antatt utgiftsramme på over kr 100 000 per hovedopphold. I denne rapporten ble det påpekt at en av svakhetene ved prosjektet var at beregning av tidsbruk bygde på retrospektive analyser av faktisk medgått arbeidstid. ”Estimering av medgått tid er derfor beheftet med usikkerhet.” Ved valg av prospektiv metode for registrering av faktiske kostnader for neonatalkirurgiske pasienter, gav rapporten innspill for betydningen av prospektiv registrering. Vårt prosjekt viste at neonatalkirurgiske pasienters kostnader er i størrelse med det som defineres som høykostnadspasienter (> kr 100 000) hvor det i dag utbetales stykkpris i tillegg til DRG-refusjon og kurdøgn. Datainnsamlingen gav viktige innspill i forhold til oppfølging av prosedyrer og behandlingsopplegg hvor det ikke finnes egne koder. Ivaretakelse av nyfødte innenfor kodeverket har vært et problem, noe også andre DRG-systemer anvendt i USA (9) har lagt vekt på. Videreutvikling innenfor kodeverket for ivaretakelse av ulike pasientgrupper blir et viktig arbeid fremover, slik at innsatsstyrt finansiering i best mulig grad avspeiler de faktiske forhold.
Er det så mulig å definere de neonatalkirurgiske pasienter (2) som en homogen pasientgruppe, til tross for ulike diagnoser? Fellesnevner er høyt personellressursbehov, kontinuerlig oppfølging under hele sykehusoppholdet og spesielt opplæringsbehov til pårørende. Mottakssituasjonen er intensiv hos de fleste, mens liggetiden er svært variabel. Registreringen har vist at differansen i liggetid kan være et problem. Trimpunktet for de ulike diagnoser viser avvik fra sykehusoppholdets faktiske lengde hvis pasientene har alvorlige medfødte misdannelser. Tilsvarende problem er skissert for kreftpasienter (10). Disse pasientene representerer også flere utfordringer for innsatsstyrt finansiering, med liggetid utover trimpunktet og behandling som ofte er sammensatt, med overflytting mellom avdelinger innen samme sykehus.
På samme måte kan det være vanskelig å få frem et realistisk gjennomsnitt av hva neonatalkirurgiske pasienter koster som samlet gruppe. Spriket mellom den mest og den minst kostnadskrevende pasient kan bli for stor, slik at pasientkategorien ikke kan sees under ett. Ved registrering av faktiske kostnader til en pasientkategori som med dagens DRG-system ikke kommer akseptabelt ut, kan prospektiv dokumentasjon være av stor betydning. Metoden anvendt på neonatalkirurgiske pasienter har belyst denne pasientgruppe som kostnadskrevende og kompleks. Behovet for ressurser er relativt homogent når man ser bort fra liggetid, men som gruppe har neonatalkirurgiske pasienter fordelt seg innenfor flere ulike DRG-grupper. Gjennom denne type prosjekter kan det gjøres realistiske kostnadsberegninger for pasientgrupper hvor man ønsker å sette søkelys på forholdet mellom det innsatsstyrt finansiering gir og det pasienten faktisk koster.
Det er kjent at det er manglende kostnadsvekter for ulike pasientgrupper, spesielt i forhold til barn, da systemet er utviklet for voksne. De stadige endringer innenfor medisinsk-teknisk utvikling er heller ikke fanget opp innenfor DRG-vekting. Når kodeverket er knyttet opp mot finansiering, er det av stor betydning at de faktiske kostnader kommer frem. Spørsmålet er om det til tross for korrekte diagnose-, operasjons- og prosedyrekoder, ikke tilføres avdelingen tilstrekkelige økonomiske ressurser som samsvarer med den spesialkompetanse og de ressurser den enkelte pasient krever.