Serologiske mønster ved undersøking for mistenkt borreliose
Serologiske testar for påvising av antistoff mot B burgdorferi er laga for best mogeleg å oppdage infeksjon hos pasientar med borreliose (høg sensitivitet) og for å utelukke infeksjon hos friske (høg spesifisitet). For å auke spesifisiteten i borreliaserologien samstundes med at sensitiviteten vert bevart har DAKO (Glostrup, Danmark) utvikla ein test basert på ELISA-prinsippet der antistoffreaksjonen mot bakterien sitt p41-flagellantigen vert målt. Dette er den vanlegaste testen i bruk ved dei norske mikrobiologiske laboratoria (4). Dei andre testane som vert brukt i Noreg, målar antistoff mot ei blanding av fleire ulike antigen frå B burgdorferi. Sidan p41-flagellantigenet er ein viktig ingrediens også i andre testar, vil resonnementa som fylgjer i stor grad kunne generaliserast til å gjelde tolking av all serologi for påvising av infeksjon med B burgdorferi (5).
Dei serologiske manifestasjonane ein finn hos pasientar med borreliose, er godt undersøkt og kan i hovudsak delast i fire ulike mønster (tab 1):
– Antistoff ikkje påvist
– Påvising fyrst av IgM- og deretter IgG-antistoff
– Påvising berre av IgG-antistoff
– Påvising berre av IgM-antistoff
Tabell
Tabell 1 Ulike serologiske mønster og deira tolking
Serologisk mønster
Tolkingar
Antistoff ikkje påvist
Påvising fyrst av IgM- og deretter IgG-antistoff
Aktuell infeksjon
Berre IgG-antistoff
Aktuell infeksjon¹
Gamal uaktuell infeksjon
Berre IgM-antistoff
Det fyrste mønsteret finn ein i hovudsak hos pasientar med hudmanifestasjonar, men også i nokre tilfelle av systemisk sjukdom. Sidan det kan ta frå seks til åtte veker før pasientar utviklar antistoff, kan det derfor være nødvendig å gjenta undersøkinga for å finne ut om konsentrasjonen av antistoff har endra seg.
Det andre mønsteret er den vanlegaste manifestasjonen hos pasientar med borreliose, men nokre gongar er IgM- eller IgG-responsen så svak at det ikkje kan påvisast spesifikke antistoff. I tillegg er det nokre pasientar med aktuell borreliose som ikkje produserer anti-p41 IgM-antistoff sjølv om dei produserer antistoff mot andre antigen på B burgdorferi. Ein risikerer derfor diagnostisk falskt negative prøveresultat dersom ein brukar testar som berre kan påvise anti-p41 IgM-antistoff.
Det tredje mønsteret kan ein finne ved primærinfeksjon, men det kan også påvisast ved gamal infeksjon. Det kan være vanskeleg å avgjere om påvist IgG retta mot B burgdorferi representerer eit positivt prøvesvar som talar for at pasienten har aktuell infeksjon, eller om prøvesvaret representerer eit minne frå ein gamal infeksjon og dermed er diagnostisk falskt positivt med omsyn til aktuell infeksjon. Dersom det vert påvist endra konsentrasjon av IgG i ny prøve teken etter eit par veker, tyder dette på aktuell infeksjon, medan stabil IgG-konsentrasjon tyder på uaktuell infeksjon. Det er også mogeleg at måling av IgG-aviditet, som framleis ikkje er vanleg å utføre i dei diagnostiske laboratoria, kan vise seg å vere nyttig for å avklare enkelte kompliserte diagnostiske tilfelle (6).
Også ved det fjerde reaksjonsmønsteret står ein framfor problemet med å skilje falskt positive frå reelt positive prøvesvar. Etter den klassiske immunologiske tolkinga tyder påvising av IgM-, men ikkje av IgG-antistoff på at pasienten har ein infeksjon i tidleg fase og at behandling derfor er indisert (fig 1). Denne konklusjonen kan være rett, særleg dersom ein før testing held det som sannsynleg at pasienten har borreliose og i tillegg at prevalensen av borreliose er høg i den geografiske regionen pasienten kjem frå. Dersom pasienten har borreliose, vil ein i løpet av eit par veker vente å finne auka antistoffkonsentrasjon og overgang frå IgM- til IgG-antistoff. Ofte finn ein derimot at prøver tatt med fleire månaders mellomrom framviser stabil konsentrasjon av IgM-antistoff og inga utvikling av IgG-antistoff. Ei forklåring kan då vere at antibiotikabehandling tidleg i sjukdomsutviklinga reduserer antigenmengda, noko som igjen fører til at IgG-produksjonen vert for lav til å gi positivt utslag i dei diagnostiske testane.
Figur 1 Ved infeksjon er det vanleg at pasienten fyrst utviklar IgM- og deretter IgG-antistoff mot infeksiøse agensar. Ein konkluderer derfor ofte med at påvist IgM-antistoff mot ein mikrobe (grøn fase) tyder på aktuell infeksjon i tidleg fase. Dersom ein påviser både IgM- og IgG-antistoff mot agens (oransje fase), vert dette utlagt som at infeksjonen har vart minst to veker, kanskje lenger. Ved påvising av IgG, men ikkje IgM mot agens (gul fase) kan dette vere teikn på at infeksjonen har vart over lengre tid, at pasienten sitt immunsystem har fjerna den infeksiøse agensen og at det vi påviser er eit minne om at pasienten ein gong tidlegare har hatt ein infeksjon, eller at pasienten har fått ein ny infeksjon. Det kan vere vanskeleg å avgjere om pasientar med berre IgG-antistoff har ei diagnostisk reelt positiv prøve (aktuell infeksjon) eller ei diagnostisk falskt positiv prøve (gamal infeksjon). I slike tilfelle vil ny prøve etter 2 – 3 veker ofte vere nødvendig for å vurdere endring av antistoffkonsentrasjon og -reaktivitet
Denne forklåringa viser seg i svært mange tilfelle ikkje å vere den rette. Det fjerde reaksjonsmønsteret, som ikkje er eit uvanleg mønster, kan også påvisast også hos pasientar som ikkje har borreliose og som ikkje har fått antibiotikabehandling. For alle som nyttar serologisk diagnostikk kan det derfor vere nyttig å kjenne til minst to alternative forklåringar på fenomenet vedvarande IgM-positivitet. Begge forklåringane konkluderer med at prøveresultatet er falskt positivt med omsyn til borreliose. Ein lyt kjenne til alternativa for å unngå å tolke eit laboratorieresultat som uttrykk for sjukdom.