Artikkel
Cyklooksygenase-2-hemmere (COX-2-hemmere) og risiko for kardiovaskulære bivirkninger er kommet i søkelyset (1). Kliniske studier med COX-2-hemmere (CLASS, celecoxib sammenliknet med ibuprofen/diklofenak; og VIGOR, rofecoxib sammenliknet med naproksen) (2, 3) viser en reduksjon av gastrointestinale bivirkninger, men ingen reduksjon i antall alvorlige bivirkninger totalt (tab 1) (4). Dette skyldes bl.a. økning av kardiovaskulære bivirkninger. Sammenliknet med kontrollgrupper var det en overhyppighet av hjerteinfarkt (1). Food and Drug Administration (FDA) i USA har lagt ut omfattende informasjon om COX-2-hemmere på sin Internett-side (4), inkludert bivirkningsdata.
Tabell1
Forekomsten av alvorlige bivirkninger¹ i CLASS- og VIGOR-studiene (4)
Studie
COX-2-hemmer(%)
NSAID (%)
P-verdi
CLASS
4,3
4,2
Ikke signifikant
VIGOR
9,3
7,8
< 0,05
1 Omfatter bl.a. død, livstruende bivirkninger, vedvarende nedsatt funksjon og sykehusinnleggelse, i henhold til definisjonen til Food and Drug Administration (FDA) i USA
Det er flere forklaringer på overhyppigheten av kardiovaskulære bivirkninger (tab 2). Bare ytterligere studier vil kunne gi sikrere svar på problemet. På bakgrunn av de foreliggende data synes følgende forholdsregler å være fornuftige:
Tabell 2
Mulige forklaringer på økt forekomst av kardiovaskulære bivirkninger (1)
Mekanisme
Kommentar
COX-2-hemmere reduserer prostasyklin (PGI₂) som virker antitrombotisk og platehemmende
NSAID-preparater reduserer både tromboksan A₂ og PGI₂, slik at det er balanse mellom protrombotiske og antitrombotiske effekter
NSAID-preparater er platehemmende og gir positiv effekt, mens
Platehemming : Naproksen> lavdose acetylsalicylsyre (81 mg)> ibuprofen> diklofenak
COX-2-hemmere er nøytrale
COX-2-hemming : Diklofenak> naproksen (kan forklare forskjell mellom CLASS- og VIGOR-studiene)
COX-2-hemmere øker blodtrykket
Blodtrykksøkning (systolisk/diastolisk) i VIGOR-studien var 4,6/1,6 mm Hg med rofecoxib, mot 1,0/0,1 mm Hg med naproksen. Data fra CLASS-studien mangler
– Hos pasienter med kjent arteriosklerose bør lavdose acetylsalisylsyre (75 mg) overveies sammen med COX-2-hemmer, alternativt et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID-preparat) alene. Paracetamol er også et godt alternativ for noen pasienter.
– Laveste effektive dose av COX-2-hemmere bør brukes
– Alle pasienter bør følges opp for risikofaktorer (f.eks. blodtrykk, blodlipider og blodglukose)
Norske leger oppfordres til å melde til Statens legemiddelverk alle tilfeller hvor COX-2-hemmere er assosiert med tromboemboliske tilstander.