Diskusjon
Studentene våre poengterte nytten av å erfare effekten av egen handling i konsultasjonssammenheng, og hvordan disse erfaringene kunne brukes i videre selvutvikling.
Evalueringen er basert på fokusgruppeintervju og skriftlig evaluering i fritekst. Kvalitative metoder er velegnet til å forstå mellommenneskelige prosesser, ved at de gir rom for den rikdom og mangfoldighet som preger menneskers erfaringer. Validiteten av fokusgruppeintervju kan imidlertid begrenses av gruppeprosesser som kan hemme eller forsterke enkelte responser og opplevelser (5). Fokusgruppemetodikk har også vært kritisert for manglende validitet med tanke på konsistens i analysen (6). En styrke i denne studien var at fokusgruppeintervjuene ble analysert av to av forfatterne, som foretok hver sin uavhengige analyse før kategorier ble samordnet. Fokusgruppeintervjuene ble også validert mot studentenes skriftlige fritekstutsagn. Vi fant stor grad av sammenfall, men også at de to kildene supplerte hverandre.
Gyldigheten av kunnskap er til sjuende og sist avhengig av om den kan brukes til noe. Kunnskapens brukbarhet kalles pragmatisk validitet (7). Den viktigste valideringen av våre funn er med andre ord om kunnskapen som funnene genererer, oppleves av leseren som verdifull for egen (pedagogisk) praksis. Mange studenter rapporterer at kurset induserer endring, ofte med økt profesjonell selvforståelse som resultat, om enn prosessen kan være smertefull.
I fokusgruppeintervjuet snakket studentene om både positive og ubehagelige erfaringer, mens den positivt orienterte ledeteksten for den skriftlige evalueringen gjorde at vi først og fremst fikk utdypet positive erfaringer. Resultatene er også mer varierte i den skriftlige evalueringen, mest sannsynlig fordi studentene ikke kunne påvirke hverandres svar.
Det er et sentralt punkt i læring av komplekse ferdigheter at studentene for å kunne innøve nye ferdigheter må bli klar over egne ferdigheter og hvordan disse kan videreutvikles. Mye ferdighetstrening ved de ulike medisinstudiene i Norge lider under at studentene ikke får umiddelbar og konkret tilbakemelding på sine prestasjoner (8).
Flere forskere har funnet at spesifikk konsultasjonstrening øker evnen til selvlæring (9), og Remmen og medarbeidere har i en sammenliknende studie mellom universiteter i Belgia (Gent og Brussel) og Nederland (Maastricht og Groningen) vist at ferdighetstrening og selvevaluering ikke bare fremmer studentens tilegnelse av ferdigheter, men også evnen til å lære nye ferdigheter i fremtiden (10). Universiteter med tradisjonell studieplan, og det gjelder ikke bare de belgiske, lider ofte under at studentene får for lite spesifikk ferdighetstrening. Klinisk anvendelse av teoretisk kunnskapsstoff er i seg selv en kompleks ferdighet, og mange norske studenter forteller at de føler seg faglig usikre ved overgangen fra studium til turnus. Norske studieplaner kan sannsynligvis vinne på at man overveier å flytte hovedvekten fra formidling av kunnskap til innlæring av ferdigheter. Dette er ressurskrevende, men våre erfaringer viser at tilbakemelding på prestasjon for en stor del kan besørges av studentene selv når det pedagogiske rammeverket legges til rette for det.
En del av studentene våre påpekte at klinisk usikkerhet gjorde det vanskelig å trene konsultative elementer. Parallelt til dette finner Colliver og medarbeidere en sammenheng mellom klinisk kompetanse og interpersonelle og kommunikative ferdigheter hos medisinstudenter (11). Ifølge dette arbeidet kan det se ut til at innlæring av klinisk teoretisk kompetanse og komplekse konsultasjonsferdigheter potenserer hverandre i læringsprosessen. Dette impliserer ikke bare at konsultasjonstrening bør foregå i nær tilknytning til klinisk undervisning, men også at de enkelte kliniske fagene kan profittere på å legge konsultasjonstrening med pasienter fra eget fagområde inn i sin undervisning. En slik konsultasjonstrening foregår allerede blant annet i uketjenesten, men pasientarbeidet i uketjenesten er ofte ustrukturert og tilfeldig. Det foregår også ofte uten at noen observerer prosessen, slik at studenten ikke får tilbakemelding på konkret prestasjon i møtet med pasienten. Dessuten er interaksjonen annerledes mellom studenten og pasienten under journalopptak enn i en konsultasjon.
Dessverre ser det også ut til at trening av selv enkle ferdigheter blir for tilfeldig under uketjeneste og utplassering. Erfaringer fra ferdighetslaboratorier tyder på at ferdigheter bør trenes i spesielt tilrettelagt pedagogisk setting, med vekt på tilbakemelding «under aksjon». Tilbakemeldingen synes nødvendig for at studentene skal kunne videreutvikle egne kognitive strategier så vel som mer oppfattelsesmessige og prosedyremessige ferdigheter (12). I kurset legger vi hovedvekt på å gi slik tilbakemelding, men også på å trene studenten til å gi og ta imot kollegial tilbakemelding.
Vil så konsultasjonstrening kunne indusere økt mestring av konsultasjonsferdigheter hos studentene? I en fersk oversiktsartikkel finner Hulsman og medarbeidere få positive studier om effekt av å trene kommunikasjonsferdigheter hos leger (13). Dette kontrasteres av Gask, som i flere arbeider rapporterer effekt i form av vedvarende endret atferd etter trening av komplekse ferdigheter (14). Spesielt har hun vist hvordan video-gjennomgang i smågrupper bedrer legers ferdigheter (15).
Albaret & Thon viser at nivået av kognitiv innsats bestemmer langtidsresultatet ved trening av enkle fysiske ferdigheter (16). Jo mer komplekse ferdigheter som skal trenes, desto vanskeligere blir det for studenten å få nødvendig kognitiv oversikt til å mestre full treningsinnsats. Dermed vil vår modell, der studentene trener begrensede konsultasjonselementer, kunne øke muligheten for positiv treningseffekt. Ved at treningen foregår i smågrupper og etterfølges av feedback på egen videokonsultasjon, styrkes treningseffekten.
Flere studenter opplevde det som ubehagelig å bli evaluert med tanke på endring. Dette er sannsynligvis både en allmenn og en nødvendig erfaring. Når studentene våre opplever slikt ubehag, er det sannsynlig at konsultasjonskurset har brakt dem til et punkt der selvinnsikt gjør endring mulig. Dette er en sårbar posisjon. I kurset har vi lagt inn en del sikkerhetsnett rundt studentene, slik at smertefulle erfaringer kan tas hånd om. Vi starter kurset med skrive- og samtaleøvelser, slik at studentene kan bli sikrere på sin «egen stemme». Vi legger også vekt på at studentene skal ha rikelig anledning til å sette ord på prosessen, både i smågrupper og i plenum. Ved at kurset er obligatorisk, hevder studentene, minsker traumet av en slik krevende læringsform. Det er mindre smertefullt å «dumme seg ut» sammen.
Mange studenter bemerket at de lærte nye konsultasjonsferdigheter på kurset, ofte med en aha-opplevelse. Imidlertid skapte også kurset usikkerhet og famling knyttet til ny læring, selvevaluering og klinisk usikkerhet. Famling kan tyde på at endring er i gang, at studenten har fått et potensial for faglig egenutvikling, slik at hun med økende klinisk erfaring kan finslipe ferdighetene i pakt med egen faglig og personlig arbeidsstil. Ideelt sett burde denne utviklingsprosessen vært startet tidlig og vært en integrert del av all klinisk læring i studiet. Den enkelte student kunne motivert seg selv til å følge selvformulerte læringsmål underveis i prosessen. Dette er det foreløpig ikke rom og kompetanse for i den bergenske studieplanen.
Basert på studentenes rapporter konkluderer vi med at kurset i pasientsentrert klinisk metode ser ut til å sette i gang en endringsprosess hos mange studenter, basert på forståelse og refleksjon rundt egen konsultasjonsstil. Studentenes evaluering peker også på at vi bør øke våre bestrebelser på å ivareta den enkelte student i en krevende undervisningsform.