Reseksjon av maligne svulster med relasjon til fremre skallegrop

Klinikk og forskning
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    Vi har de senere år utført 11 inngrep med kombinert transkranial-transfacial tilgang på ondartede svulster utgående fra sinus ethmoidalis, orbita og bein eller bløtdeler med nær relasjon til fremre skallegrop. Tilgangen til fremre skallegrop skjedde via et bikoronalt hudsnitt og en lav frontal eller frontolateral kraniotomi. Incisjoner i ansiktet ble tilpasset de bløtdeler, bein og brusk i ansiktsskjelett, nese og bihuler som måtte fjernes. En frontogaleal periostlapp eller muskellapp fra m. temporalis erstattet fjernet bein og forseglet skallebasis.

    Det var ingen per- eller postoperative dødsfall. For ti pasienter viste histologisk undersøkelse frie reseksjonerender. En pasient døde av lokalt residiv, en pasient er i live med resttumor etter seks år og en er reoperert på grunn av lokalt residiv. Ytterligere en pasient har residiv av en tidligere behandlet svulst lokalisert til kjevehulen. To pasienter fikk meningitt og en pneumocephalus postoperativt. Pga. reoperasjon og strålebehandling har sistnevnte utviklet nekrose i os frontale. Av sju pasienter som er i live uten residiv, er to operert på grunn av tåreveisstenose, hvorav en også har partielt synsutfall. For de øvrige er funksjonsstatus i det alt vesentlige som før inngrepet.

    Planlegging og gjennomføring av denne form for kirurgi har som absolutt forutsetning et tett interdisiplinært samarbeid, i hovedsak mellom nevrokirurg og hode-hals-kirurg.

    Abstract

    Background

    . The craniofacial approach has greatly facilitated resections of tumours involving the base of the anterior cranial fossa when compared to either the transcranial or transfacial approach alone.

    Material and methods

    . This approach was used in 11 patients with malignant tumours localized to the ethmoid sinus, orbit and bone or soft tissue of the base of the anterior part of the skull. By combining a low frontal or frontolateral craniotomy with resection of the facial skull, en bloc resections were accomplished. A frontogaleal periostal flap or a muscle flap from the temporal muscle was used to replace resected bone and to seal the skull base.

    Results

    . There were no peri- or postoperative deaths. One patient died due to local recurrence, one patient is alive with residual tumour six years after surgery, and one is reoperated due to local recurrence. In addition one patient developed recurrence of a previously treated tumour of the maxillary sinus. Two patients developed meningitis and one pneumocephalus postoperatively. One patient has partial loss of vision and two patients underwent dacryocystorhinostomy due to epiphora.

    Interpretation

    . The planning and execution of this type of surgery requires close interaction in an interdisciplinary team, in particular between neurosurgeon and head and neck surgeon.

    Artikkel

    Fullstendig fjerning av svulster som utgår fra sinus ethmoidalis, orbita samt fra bein eller bløtdeler med nær relasjon til fremre skallegrop, kan være vanskelig med konvensjonell transkranial eller transfacial tilgang alene. En ny æra i behandlingen av slike svulster ble innledet da den kombinerte transkraniale-transfaciale tilgang ble introdusert i 1960-årene (1, 2). Initialt var komplikasjonene mange og alvorlige, og det var først i 1980-årene at disse inngrep ble generelt akseptert. Den kombinerte tilgang har fire vesentlige fordeler:

    • – Bred eksponering av fremre skallegrop

    • – Mer skånsom håndtering av hjernen

    • – En bloc-reseksjon av tumor og

    • – Bedre metoder for rekonstruksjon av skallebasis.

    Utviklingen innen anestesi og bedret bildediagnostikk har også bidratt vesentlig til bedret prognose for denne pasientkategorien (3, 4).

    Nevrokirurg og hode-hals-kirurg må sammen med nevroradiolog bedømme svulstenes lokalisasjon og omfang, vurdere aktuelle tilganger, mulighetene for fullstendig reseksjon av svulsten og for rekonstruksjon av kraniet. Teamet av operatører kan etter behov utvides med plastikkirurg og maxillofacial kirurg.

    Denne typen inngrep ble tatt i bruk ved Rikshospitalet i 1994. Vi ønsker med denne presentasjonen å henlede oppmerksomheten på denne terapeutiske muligheten og vise vår foreløpige erfaring med denne type inngrep.

    Materiale og metoder

    Materiale og metoder

    11 pasienter med maligne svulster i etmoidalregionen, orbita eventuelt bein eller bløtdeler med nær relasjon til fremre skallegrop er operert mellom 1994 og 1999. Ingen av svulstene kunne opereres radikalt med transkranial eller transfacial tilgang alene. Hos to pasienter representerte svulsten residiv eller resttumor etter tidligere, mindre omfattende inngrep. Figur 1a – c viser preoperativ MR- og CT-undersøkelse av pasient 6.

    Alle pasienter fikk profylaktisk antibiotikabehandling med cefalotin og metronidazol i 6 – 7 dager. Vi har ikke som rutine gitt forebyggende antiepileptisk behandling slik enkelte anbefaler (5). Lumbal liquordrenasje gjøres rutinemessig like etter narkosestart. Gjennom dette kan liquor evakueres peroperativt for å lette tilgangen og postoperativt (4 – 5 dager) for å redusere det intrakraniale trykket.

    Fremre del av kraniet ble eksponert via en bikoronal incisjon ned til periost, eventuelt forlenget nedover i forkant av tragus. Avhengig av den forventede defekten på skallebasis preparerer man deretter en bred rektangulær, fortil hengslet, frontogaleal periostlapp eller en stilket muskellapp fra m. temporalis. Kraniotomien tilpasses svulstens lokalisasjon, og eksponert dura løsnes fra innsiden av kraniet (fig 2). Ved mistanke om infiltrasjon i dura gjøres en reseksjon av denne i god avstand fra tumor og defekten lukkes umiddelbart med fascie tatt fra fascia lata.

    For svulster lokalisert til etmoidalregionen, nesehulen eller orbita vil en lateral rhinotomi gi tilstrekkelig tilgang utenfra. Ved lateralt lokaliserte svulster kan koronalsnittet, eventuelt rhinotomisnittet forlenges for optimal tilgang.

    Den avgjørende delen av inngrepet er utløsning av den benete del av kraniet som har nær relasjon til eller som er infiltrert av tumor. Med bløtdelene utvendig fridissikert gjøres osteotomier i kraniet og de transkraniale og transfaciale osteotomiene forbindes. Preparatet kan deretter fjernes en bloc. Figur 3 viser omfanget av reseksjonen for en tumor lokalisert til etmoidalregionen.

    Rekonstruksjon av beindefekten i fremre skallegrop gjøres ved at den på forhånd fripreparerte frontogaleale periostlapp eller muskellapp svinges inn og legges langs skallebasis med dekning godt utenfor reseksjonskantene. Til forsterkning av defekten mellom nesekaviteten og fremre skallegrop har vi dels brukt fascia lata, eventuelt bein fra hoftekam eller en titanplate. Fjernet neseslimhinne erstattes med et fritt hudtransplantat som holdes på plass av en gastampong innsatt med klortetracyklin.

    En pasient hadde fått strålebehandling forut for inngrepet. Med to unntak fikk de øvrige pasientene tilleggsbehandling i form av radioterapi eller cytostatika.

    Resultater

    Resultater

    Kliniske data er presentert i tabell 1 og figur 1d viser MR-undersøkelsen seks måneder postoperativt. Histologisk undersøkelse av operasjonspreparatene viste ufullstendig reseksjon for én pasient med kondrosarkom utgående fra skallebasis (pasient 3). Pasient 1 som hadde et adenoidcystisk karsinom utgående fra tårekjertelen, døde på grunn av lokalt residiv. Pasient 5 er reoperert med godt resultat etter lokalt residiv. Pasient 9 har høyst sannsynlig en tilstand med multifokal tumorutvikling. Hans aktuelle tumormanifestasjon representerer trolig residiv av en tidligere behandlet malign svulst og ikke den svulsten som ble behandlet med kraniofacial reseksjon.

    Tabell 1  

    Kliniske data for 11 pasienter behandlet for svulster relatert til fremre skallegrop

    Pasient

    Kjønn

    Alder (år)

    Histologi

    Utbredelse

    Dura infiltrert

    Postoperative komplikasjoner

    Senkomplikasjoner

    Adjuvant behandling

    Oppfølging

    Status

     1

    K

    41

    Adenoidcystisk karsinom

    Tårekjertel/os frontale

    Ja

    Ingen

    Ingen

    Postoperativ strålebehandling

    Død

    8 md.

     2

    K

     7

    Leiomyosarkom

    Orbita og etmoidalregion

    Nei

    Ingen

    Ingen

    Cytostatika

    I live

    5 år

     3

    K

    44

    Kondrosarkom

    Fremre og midtre skallegrop, orbita, etmoidal- og sfenoidalsinus

    Ja

    Ingen

    Ingen

    Ingen

    I live

    6 år, med residiv

     4

    M

    54

    Adenokarsinom

    Sinus ethmoidalis bilateralt

    Ja

    Pneumocephalus

    Nekrose os frontale

    Postoperativ strålebehandling I live

    -7 år

     5

    M

    34

    Adenokarsinom

    Sinus ethmoidalis unilateralt

    Nei

    Meningitt

    Tåreveis stenose

    Postoperativ strålebehandling

    I live

    3 år, reoperert for lokalt residiv

     6

    M

    55

    Adenokarsinom

    Sinus ethmoidalis unilateralt

    Ja

    Neseblødning

    Partielt synsfeltutfall og tåreveisstenose

    Postoperativ strålebehandling

    I live

    30 md.

     7

    K

    16

    Rabdomyosarkom

    Fremre del av fossa infratemporalis og orbita

    Nei

    Ingen

    Ingen

    Cytostatika

    I live

    27 md.

     8

    M

    40

    Plateepitelkarsinom

    Sinus ethmoidalis og nesekavitet bilateralt

    Nei

    Ingen

    Ingen

    Postoperativ strålebehandling

    I live

    2 år

     9

    M

    31

    Plateepitelkarsinom

    Septum og etmoidalregion bilateralt

    Nei

    Ingen

    Ingen

    Ingen

    I live

    30 md., residiv av tidligere behandlet svulst

    10

    M

    46

    Nevroblastom

    Sinus ethmoidalis unilateralt

    Nei

    Meningitt

    Ingen

    Ingen

    I live

    26 md.

    11

    K

    30

    Leiomyosarkom

    Laterale del av orbita

    Nei

    Ingen

    Ingen

    Cytostatika

    I live

    15 md.

    To pasienter som utviklet meningitt postoperativt ble vellykket behandlet med antibiotika (pasient 5 og 10), begge uten sekvele. Respirasjonsbevær postoperativt som nødvendiggjorde ventilasjon på maske, medførte pneumoencephalus hos pasient 4. Reoperasjonen og senere strålebehandling hos denne pasienten forårsaket nekrose i os frontale. Pasient 6 har partielt synsfeltutfall, sannsynligvis på grunn av peroperativ skade på chiasma opticum, og to har fått utført dakrocystorhinostomi på grunn av tåreveisstenose (pasient 5 og 6). For de øvrige er funksjonsstatus i det alt vesentlige som før inngrepet.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Kombinerte transfaciale-transkraniale reseksjoner har bedret prognosen for svulster lokalisert til etmoidalregionen, orbita, samt bein og bløtdeler i fremre del av kraniet sammenholdt med konvensjonell transkranial eller transfacial tilgang alene (5 – 8).

    Tilgangen og muligheten for en bloc-reseksjon bestemmes i stor grad av prosessens lokalisasjon og av tilgjengelige metoder for rekonstruksjon. Ved en bikoronal incisjon får man god tilgang til midtre del av fremre skallegrop. For prosesser lokalisert til laterale del av fremre skallegrop og ansiktsskjelettet forlenges snittet nedover i forkant av tragus. Tilgangen via ansiktet kan som regel begrenses til en lateral rhinotomi for prosesser lokalisert til nesekaviteten, mediale del av orbita og etmoidalregionen. Fordelen ved dette snittet er at det kan forlenges ned gjennom overleppen og eventuelt lateralt langs nedre øyelokk slik at hele kjevehulen, samt nedre og laterale del av orbita blir tilgjengelig. Arret pasientene får i ansiktet gror i de aller fleste tilfellene meget pent og vil etter noen måneder være til liten sjenanse.

    Vi har konsekvent brukt en frontogaleal periostlapp som dekning mot midtre del av fremre skallegrop og en muskellapp fra m. temporalis til dekning av laterale defekter i kraniet (9). Fordi stilkete periost- og muskellapper er vaskularisert, oppnår man en sterk forsegling av dura og følgelig mindre risiko for infeksjoner og liquorlekkasje ut gjennom operasjonssåret (10).

    Kraniofacial kirurgi er forbundet med flere potentielt alvorlige postoperative komplikasjoner (3, 5 – 8). De viktigste er meningitt, liquorlekkasje, pneumocephalus og intrakranialt hematom. Bakteriell kontaminasjon fra nese og bihuler reduseres ved omhyggelig lukning av rifter og defekter i dura før man åpner mot nese- og bihuleregionen. Gjennom lumbaldrenasjen kan man redusere hjernens volum peroperativt for å bedre tilgangen og dessuten redusere det intrakraniale trykket postoperativt for å motvirke lekkasje av liquor. Pneumocephalus inntrer som regel de første dagene etter inngrepet som følge av manøver som øker trykket i de øvre luftveier. Denne komplikasjon kan også inntre i månedene etter inngrepet fordi det rekonstruerte området på skallebasis representerer et svakt område. Pasientene må derfor advares mot å snyte seg kraftig (11). Eventuelle symptomgivende intrakraniale hematomer må evakueres (12).

    Senfølger som nekrose i os frontale og tåreveisstenose hvor dakrocystorhinostomi er nødvendig, er sjeldne komplikasjoner (5 – 7). Enkelte pasienter har dessuten sjenerende skorpedanning i nesen postoperativ. Dette er sannsynligvis en følge av strålebehandlingen og ikke av endrede anatomiske forhold som følge av inngrepet.

    Vi har foreløpig ikke operert pasienter med dokumentert infiltrasjon av svulsten i frontallappen. Sentre som har stor erfaring med denne formen for kirurgi har vist at infiltrasjon i hjernen ikke nødvendigvis representerer en kontraindikasjon. Ved begrenset intracerebral utbredelse av lavgradig maligne tilstander eller svulsttyper hvor man ikke har annen kurativ behandling, kan kirurgi være aktuelt. Overlevelsen ved svulster med innvekst i dura eller hjernen er imidlertid vesentlig dårligere enn ved svulster som respekterer dura (9). Fjernmetastaser, direkte innvekst i hjernen av biologisk aggressive svulster, infiltrasjon i carotis, sinus cavernosus eller chiasma opticum representerer som regel kontraindikasjoner for kirurgi (7).

    Konklusjon

    Konklusjon

    Behandling av ondartede svulster med nær relasjon til fremre skallegrop krever multidisiplinær planlegging og utførelse. Antall komplikasjoner samt de funksjonelle og kosmetiske forhold er akseptable, lidelsens alvorlighetsgrad tatt i betraktning. Selv om vår erfaring foreløpig er begrenset, føler vi oss overbevist om at kombinerte transkraniale-transfaciale inngrep representerer et betydelig fremskritt i behandlingen av svulster med nær relasjon til fremre skallegrop.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media