Diskusjon
Kombinerte transfaciale-transkraniale reseksjoner har bedret prognosen for svulster lokalisert til etmoidalregionen, orbita, samt bein og bløtdeler i fremre del av kraniet sammenholdt med konvensjonell transkranial eller transfacial tilgang alene (5 – 8).
Tilgangen og muligheten for en bloc-reseksjon bestemmes i stor grad av prosessens lokalisasjon og av tilgjengelige metoder for rekonstruksjon. Ved en bikoronal incisjon får man god tilgang til midtre del av fremre skallegrop. For prosesser lokalisert til laterale del av fremre skallegrop og ansiktsskjelettet forlenges snittet nedover i forkant av tragus. Tilgangen via ansiktet kan som regel begrenses til en lateral rhinotomi for prosesser lokalisert til nesekaviteten, mediale del av orbita og etmoidalregionen. Fordelen ved dette snittet er at det kan forlenges ned gjennom overleppen og eventuelt lateralt langs nedre øyelokk slik at hele kjevehulen, samt nedre og laterale del av orbita blir tilgjengelig. Arret pasientene får i ansiktet gror i de aller fleste tilfellene meget pent og vil etter noen måneder være til liten sjenanse.
Vi har konsekvent brukt en frontogaleal periostlapp som dekning mot midtre del av fremre skallegrop og en muskellapp fra m. temporalis til dekning av laterale defekter i kraniet (9). Fordi stilkete periost- og muskellapper er vaskularisert, oppnår man en sterk forsegling av dura og følgelig mindre risiko for infeksjoner og liquorlekkasje ut gjennom operasjonssåret (10).
Kraniofacial kirurgi er forbundet med flere potentielt alvorlige postoperative komplikasjoner (3, 5 – 8). De viktigste er meningitt, liquorlekkasje, pneumocephalus og intrakranialt hematom. Bakteriell kontaminasjon fra nese og bihuler reduseres ved omhyggelig lukning av rifter og defekter i dura før man åpner mot nese- og bihuleregionen. Gjennom lumbaldrenasjen kan man redusere hjernens volum peroperativt for å bedre tilgangen og dessuten redusere det intrakraniale trykket postoperativt for å motvirke lekkasje av liquor. Pneumocephalus inntrer som regel de første dagene etter inngrepet som følge av manøver som øker trykket i de øvre luftveier. Denne komplikasjon kan også inntre i månedene etter inngrepet fordi det rekonstruerte området på skallebasis representerer et svakt område. Pasientene må derfor advares mot å snyte seg kraftig (11). Eventuelle symptomgivende intrakraniale hematomer må evakueres (12).
Senfølger som nekrose i os frontale og tåreveisstenose hvor dakrocystorhinostomi er nødvendig, er sjeldne komplikasjoner (5 – 7). Enkelte pasienter har dessuten sjenerende skorpedanning i nesen postoperativ. Dette er sannsynligvis en følge av strålebehandlingen og ikke av endrede anatomiske forhold som følge av inngrepet.
Vi har foreløpig ikke operert pasienter med dokumentert infiltrasjon av svulsten i frontallappen. Sentre som har stor erfaring med denne formen for kirurgi har vist at infiltrasjon i hjernen ikke nødvendigvis representerer en kontraindikasjon. Ved begrenset intracerebral utbredelse av lavgradig maligne tilstander eller svulsttyper hvor man ikke har annen kurativ behandling, kan kirurgi være aktuelt. Overlevelsen ved svulster med innvekst i dura eller hjernen er imidlertid vesentlig dårligere enn ved svulster som respekterer dura (9). Fjernmetastaser, direkte innvekst i hjernen av biologisk aggressive svulster, infiltrasjon i carotis, sinus cavernosus eller chiasma opticum representerer som regel kontraindikasjoner for kirurgi (7).