Generaliserte ødemer ved insulinbehandling av nyoppdaget diabetes mellitus

Pétur B. Júlíusson, Robert Bjerknes, Oddmund Søvik, Per Helge Kvistad Om forfatterne

Utvikling av ødemer etter oppstart av insulinbehandling ble først beskrevet av Leifer i 1928 (1). Det finnes relativt få tilfeller omtalt i litteraturen, og det er hovedsakelig rapportert voksne pasienter (2 – 7), men også barn (8, 9). Ødemene utvikles særlig når pasienten gis store doser insulin i forhold til kroppsvekt. Dette gjelder for eksempel pasienter med nyoppdaget diabetes eller etter økning av dosen ved kjent diabetes men også ved underernæring (4, 9). Kronisk overbehandling med insulin kan også føre til ødemutvikling (10). Ødemene er forbigående og kommer sjelden tilbake, men de kan være uttalt – med hjertesvikt, ascites og pleuravæske (9). De forekommer hovedsakelig ved type 1-diabetes, men er også beskrevet ved insulinbehandlet type 2-diabetes (5).

Vi beskriver her to jenter på 13 og 14 år med nyoppdaget diabetes. Begge utviklet ødemer etter oppstart av insulinbehandling.

Pasient 1. En 13 år gammel jente ble innlagt med polyuri, polydipsi og et vekttap på 15 kg i løpet av seks måneder. Den påfallende avmagringen hadde vakt mistanke om spiseforstyrrelse og diabetesdiagnosen var ikke stilt. Ved innleggelsen hadde hun ankelødemer, huden var tørr og skjellende, vekten 31,6 kg (2 kg under 2,5-percentilen), høyden 153 cm og kjønnsutviklingen svarte til stadium B2 og P2 i Tanners tabell for kjønnsmodning. Laboratorieprøver viste følgende resultater: blod-glukose 60 mmol/l, s-natrium 123 mmol/l, s-kalium 4,1 mmol/l, s-osmolalitet 321 mosmol/kg, s-albumin 42 g/l og prealbumin 0,15 g/l (0,18 –  0,40 g/l). Hun hadde ketonuri, men ikke metabolsk acidose. Det forelå ikke proteinuri, tegn til leversvikt eller hyperaldosteronisme.

Initialt fikk hun intravenøs væskebehandling med NaCl 9 g/l (70 ml/t) og insulin (0,05 IE/kg/t), men etter 12 timer gikk man over til subkutan insulinbehandling og peroral væske. Hun hadde fri tilgang til mat, og insulindosene måtte gradvis økes til maksimum 108 IE på dag 19 (fig 1). Hun utviklet etter hvert generaliserte ødemer og økte 20 kg i vekt i løpet av to uker. S-albuminnivået sank til bunnverdien, 25 g/l, etter en uke og ble deretter gradvis normalisert. S-natriumnivået var normalt fra dag 2. Fra åttende dag ble hun behandlet med furosemid 120 mg/dag, redusert til 60 mg/døgn fra 15. dag. Fra 16. dag ble hun behandlet med efedrin 10 mg tre ganger daglig per os. Disse medisinene hadde ikke merkbar effekt. Røntgen thorax tatt to uker etter innleggelse viste lett grad av pleuravæske. EKG var normalt. Ødemene forsvant gradvis, og pasienten ble utskrevet etter en måned. Hun veide da 42 kg og trengte 88 IE insulin daglig.

Figur 1  Vekt og insulindoser hos pasient 1 under oppholdet

Fra andre uke etter innleggelsen var pasienten i økende grad plaget av smerter i nakken og lumbalområdet samt nevralgiske smerter i underekstremitetene. Nevrologisk undersøkelse var normal. Hun fikk fysioterapi og smertestillende medikamenter. To måneder etter utskrivning var disse symptomene borte.

Pasient 2. En tidligere frisk 14 år gammel jente som hadde hatt nedsatt syn i et halvt år. Øyeundersøkelse viste bilateral katarakt, og ytterligere utredning viste hyperglykemi (20,7 mmol/l) uten tegn til dehydrering, acidose eller vekttap. Hennes serum-elektrolyttverdier var normale. Hun var 154 cm høy, veide 39,3 kg (10 – 25-percentilen) og kjønnsutviklingen svarte til Tanner-stadium B2 og P2. Etter oppstart av insulinbehandling utviklet hun gradvis generaliserte ødemer, med en vektøkning på 8,5 kg over ni dager. Maksimal døgndose av insulin var 90 IE. S-albuminnivået gikk ned fra 36 g/l til 28 g/l. Hun fikk behandling med furosemid fra niende dag etter innleggelsen. Ødemene forsvant gradvis i løpet av en måned. Det forelå ikke proteinuri, leversvikt eller hyperaldosteronisme.

En måned etter innleggelsen fikk hun intense brennende følelser i begge underekstremitetene med hyperestesi. Det var ingen objektive nevrologiske funn. Hun ble behandlet med karbamazepin og antidepressiver med noe effekt. En måned senere var smertene forsvunnet.

Diskusjon

Patogenesen ved generaliserte ødemer etter oppstart av insulinbehandling er omdiskutert. Det har vært foreslått at insulin reduserer nyreutskillingen av natrium (11, 12) og øker vaskulær permeabilitet (13). DeFronzo og medarbeidere (11) viste at reduksjon i natriumutskillingen skyldtes økt natriumopptak i de distale nefroner. Det har også vært rapportert at intravenøs insulin fører til reduksjon av intravaskulært albumin og plasmavolum (7, 13). I rottestudier har man påvist økning i vaskulær permeabilitet (14), og reversibel proteinuri har vært beskrevet etter eksessiv insulinadministrering (7).

Behandlingen har bestått av diuretika, saltrestriksjon og efedrin. Diuretika har ikke vist seg å være effektive (5, 7). Efedrin har hatt effekt hos noen pasienter, og den antatte mekanismen er pressoreffekt på de afferente glomerulære arteriolene som fører til reduksjon i reninproduksjonen (5).

Pasient 1 fikk ødemer etter oppstart av behandling med insulin i relativt høye doser (over 2 IE/kg/døgn) noe som tydet på insulinresistens. Vurdert i ettertid er det mulig at insulindosen kunne vært redusert med begrenset matinntak. Pasienten representerer en uvanlig presentasjon av diabetes med påfallende vekttap over måneder uten ketoacidoseutvikling. Pasientens avmagring og underernæring har sannsynligvis økt tendensen til ødemutvikling, og klinisk er det likhetstrekk med de underernærte afrikanske pasientene beskrevet av Haddock og Shaper (4, 9). S-albuminnivået var marginalt lavt ved innleggelsen, til tross for dehydrering, men falt til 25 g/l etter oppstart av insulinbehandling. Muligens gjenspeiler dette fall i s-albuminnivået kapillærlekkasje. Selv om pasient 2 ikke hadde vekttap før innleggelsen, var albuminverdien noe lav (36 g/l). Dette kan tyde på underernæring, men også her falt s-albuminnivået etter oppstart av insulinbehandling. Vi kunne ikke påvise hyperaldosteronisme hos våre pasienter, heller ikke så vi effekt av efedrin hos pasient 1. Vi observerte ingen effekt av furosemid.

En assosiasjon mellom nevralgiske smerter og insulinødem har vært beskrevet hos japanske pasienter med mitokondriell diabetes (15, 16). Våre pasienter viste ingen tegn til mitokondriell diabetes, verken anamnestisk eller klinisk. Vi kjenner ikke til noen sammenheng mellom katarakt og insulinødem.

Rasjonell forebygging og terapi av generaliserte ødemer etter oppstart av insulinbehandling krever bedre kjennskap til patofysiologien.

1

Leifer A. A case of insulin edema. JAMA 1928; 90: 610 – 1.

2

Bleach NR, Dunn PJ, Khalafalla ME, McConkey B. Insulin edema. BMJ 1979; 2: 177 – 8.

3

Evans DJ, Pritchard-Jones K, Trotman-Dickenson B. Insulin edema. Postgrad Med J 1986; 62: 665 – 8.

4

Haddock DRW. Diabetes mellitus and its complications in Dar es Salaam. East Afr Med J 1964; 41: 145 – 55.

5

Hopkins DFC, Cotton SJ, Williams G. Effective treatment of insulin-induced edema using ephedrine. Diabetes Care 1993; 16: 1026 – 8.

6

Marthedal NJ, Larsen KE, Haugsted P. Insulin-induced edema. Ugeskr Læger 1982; 144: 244.

7

Wheatley T, Edwards OM. Insulin edema and its clinical significance: metabolic studies in three cases. Diabetic Medicin 1985; 2: 400 – 4.

8

Lwo FS, Lee YJ. Insulin edema in a diabetic child. J Formos Med Assoc 1995; 94: 509 – 11.

9

Shaper AG. The insulin-edema syndrome in African diabetic subjects. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine 1966; 60: 519 – 25.

10

Rosenbloom AL, Giordano BP. Chronic overtreatment with insulin in children and adolescents. Am J Dis Child 1977; 131: 881 – 5.

11

DeFronzo RA, Cooke R, Andres R, Faloona GR, Davis PJ. The effect of insulin on renal handling of sodium, potassium, calcium, and phosphate in man. J Clin Invest 1975; 55: 845 – 55.

12

Saudek CD, Boulter PR, Knopp RH, Arky RA. Sodium retension accompanying insulin treatment of diabetes. Diabetes 1974; 23: 240 – 6.

13

Gundersen HJG, Christensen NJ. Intravenous insulin causing loss of intravascular water and albumin and increased adrenergic nervous activity in diabetes. Diabetes 1977; 26: 551 – 7.

14

Garcia-Leme J, Bøhm GM, Migliorini RH, De Souza MZA. Possible participation of insulin in the control of vascular permeability. Eur J Pharmacol 1974; 29: 298 – 306.

15

Suzuki Y, Kadowaki H, Taniyama M, Kadowaki T, Katagiri H, Oka Y et al. Insulin edema in diabetes mellitus associated with the 3243 mitochondrial tRNALeu(UUR) mutation; case reports. Diabetes Res Clin Pract 1995; 29: 137 – 42.

16

Suzuki Y, Kadowaki H, Katagiri H, Suematsu M, Atsumi Y, Hosokawa K et al. Posttreatment neuropathy in diabetics with mitochondrial tRNA Leu mutation. Diabetes Care 1994; 17: 777 – 8.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler