Polymyalgia rheumatica
Polymyalgia rheumatica er en meget aktuell diagnose ved høy senkningsreaksjon og nyoppstått myalgi hos personer over 50 år. Hos de fleste debuterer sykdommen ved 70 års alder, og i en norsk studie fant man at de vanligste debutsymptomene var smerter og stivhet i skuldre (22 %), nakke (18 %), lår (17 %) og proksimalt i armer (15 %) og rygg (11 %) (2). Dersom noen av disse symptomene, slik som lårsmerter og ryggsmerter, opptrer isolert ved debut, kan diagnosen være vanskelig, men hos de fleste utvikler symptomene seg raskt slik at man får et klart sykdomsbilde og kan stille diagnosen mindre enn tre måneder etter debut av symptomene. Når diagnosen stilles, har hele 78 % av pasientene plager med generell morgenstivhet, samt smerte og stivhet i skuldrer (79 %), nakke (56 %), lår (65 %) og proksimalt i armer (56 %), og 28 % har generell sykdomsfølelse (2). Myklebust og medarbeidere fant artritt hos 24,4 % på diagnosetidspunktet. Det foreligger både høy senkning og høyt nivå av C-reaktivt protein i serum (CRP), og hos noen vil man kunne finne moderat anemi, leukocytose, trombocytose og lett forhøyet alkalisk fosfatase.
Polymyalgia rheumatica er i utgangspunktet en eksklusjonsdiagnose. Det finnes flere diagnostiske kriterier som tidligere har vært omtalt i Tidsskriftet (3). Som revmatologer opplever vi at polymyalgia rheumatica kan være debutsymptomet for andre inflammatoriske revmatiske sykdommer, slik som revmatoid artritt og mer sjelden myositt. Andre aktuelle diagnoser som er nevnt i denne artikkelen må derfor overveies, og man skal hele tiden under sykdomsforløpet holde muligheten åpen for at andre sykdommer kan debutere under dekke av prednisolonbehandlingen.
Bruk av temporalisbiopsi i diagnostikk av polymyalgia rheumatica har for øvrig vært mye diskutert fordi flere studier har vist varierende prevalens av positiv biopsi ved polymyalgia rheumatica (3), noe som har ført til at diagnosen er blitt endret til arteritis temporalis. Myklebust og medarbeidere fant imidlertid at hos pasienter med et klassisk symptombilde forenlig med polymyalgia rheumatica var temporalisbiopsi positiv hos kun 4,4 %, og de konkluderte med at det derfor ikke var indikasjon for temporalisbiopsi ved diagnostikk av polymyalgia rheumatica (2). Ved tilleggssymptomer som kan gi mistanke om samtidig arteritis temporalis, anbefales imidlertid biopsi innen en uke etter start av prednisonbehandling fordi lengre tids behandling reduserer muligheten for en positiv biopsi.
Hos alle som får prednisolon er det viktig å sørge for adekvat osteoporoseprofylakse. Daglig tilskudd av 0,5 – 1 g kalsium avhengig av kalkinntaket i kosten, med 800 IE D-vitamin, ansees som basismedikasjon hos eldre som bruker steroider. Ved høye doser eller når andre risikofaktorer for osteoporose foreligger, kan man også vurdere bruk av østrogener eller bisfosfonater.
Steroider er den foretrukne behandlingen av polymyalgia rheumatica. Steroidbehandling hos 70-åringer er imidlertid forbundet med høy risiko for bivirkninger, spesielt osteoporose. Risikoen er størst ved høy initialdose og langvarig høy vedlikeholdsdosering, og forsiktig dosering av prednisolon ansees som viktig for at man ikke skal påføre pasientene et ekstra problem. Blant norske revmatologer er det enighet om en startdose på 10 – 15 mg prednisolon, og dersom man ikke oppnår vesentlig effekt innen 6 – 72 timer, forsøkes ny startdose 40 mg prednisolon daglig (4). Ut fra klinisk respons reduseres prednisolondosen til 10 mg daglig i løpet av tre uker. Deretter reduseres dosen med maksimum 1,25 mg ukentlig til minste vedlikeholdsdose (4). Det kan derfor være hensiktsmessig at pasienten får resept på 2,5 mg prednisolontabletter i tillegg til de vanlige 5 mg tablettene. Vi anser det ikke som et mål å normalisere senkningen hos en for øvrig symptomfri person fordi dette lett kan føre til overbehandling med prednisolon. Det er viktig å være klar over at hurtig og god effekt av prednisolon ikke nødvendigvis bekrefter diagnosen polymyalgia rheumatica siden prednisolon uspesifikt demper inflammasjonssymptomer ved en rekke tilstander. Det er vanlig med forsøksvis seponering en gang årlig, og ved residiv fortsetter man ett år til. Denne anbefalingen bygger på et studie som har vist at 54 % hadde oppblussing ved seponering etter ett års behandling, 18 % etter to år, 13 % etter tre år og 11 % etter fire års behandling (5). Dersom man ikke klarer å komme ned på en tilfredsstillende
lav vedlikeholdsdose rundt 5 mg daglig før man får residiv av symptomene, betyr det oftest at reduksjonen har gått for hurtig, eller at en annen sykdom kan ligge bak. Azatioprin regnes som et steroidsparende medikament og kan gis som et supplement til prednisolon, men dette er vanligvis en spesialistoppgave.