Diabetes i et internasjonalt perspektiv

Ernæringen før og etter fødselen

Anders Forsdahl foreslo i 1977 (13) at høy dødelighet kunne ha sammenheng med dårlige levekår i barne- og ungdomsalderen. Han hadde funnet at i de kommuner i Norge som hadde høyest spedbarnsdødelighet i begynnelsen av det forrige århundre (1900-tallet) også hadde høyest totaldødelighet og dødelighet av koronarsykdom i 1960-årene. Senere er dette fulgt opp av andre forskere, som har funnet at det er sammenheng mellom fødselsvekt og senere sykdom og dødelighet. Jo lavere fødselsvekt, jo mer hjerteinfarkt, slag, diabetes og høyt blodtrykk. Bangladesh har en høy forekomst av type 2-diabetes også hos den fattige, underernærte befolkningen på landsbygden (S. Våler, personlig meddelelse). Hele 30 – 50 % av barna har en fødselsvekt på under 2,5 kg. Underernæring er også vanlig hos kvinner i fertil alder (14). Under slike forhold vil Forsdahls hypotese kunne forklare at de i Pakistan har så høy diabetesforekomst, selv om urbaniseringen ikke er nådd særlig langt. Resultatene av dyreforsøk tyder på at det tar mer enn én generasjon før effekten av tidlig underernæring blir borte.

Denne hypotesen, om den nøysomme fenotypen, kalles ofte Barker-hypotesen (15, 16) etter han som har vært mest aktiv med hensyn til å skrive om den. I fosterlivet og de første leveår blir man programmert for en nøysom livsstil, og ved urbanisering med rikelig mat og lite mosjon utvikler man så diabetes (17, 18), hjerte- og karsykdommer og hypertensjon hyppigere enn dem som ikke var utsatt for tidlig underernæring. I de siste årene er det kommet data også fra utviklingsland som viser at barn født av undervektige mødre og som selv har lav fødselsvekt, får mer koronarsykdom senere i livet (19).

Den oppmerksomme leser vil se at det er de samme sykdommene som omfattes av begge hypotesene, om den nøysomme genotypen og om den nøysomme fenotypen. Har Forsdahl og Barker rett, skulle forekomsten av diabetes hos innvandrergruppene falle etter hvert, barna deres skulle få mindre diabetes, og barnebarna enda mindre. Hvis arven er avgjørende, skulle det ikke gå slik. Den som lever, får se.

Inngifte er meget vanligere i en del innvandrergrupper enn i den etnisk norske befolkningen. Blant europeiske kongehus, også vårt eget, har ekteskap mellom fetter og kusine vært vanlig. Enkelte har hevdet at mye inngifte i en befolkning kunne forklare høy diabeteshyppighet. I de siste årene er det gjort noen undersøkelser som ikke viser høyere hyppighet av diabetes hos barn ved inngifte (20, 21).

Stress nevnes ofte blant leger i Pakistan, India og Midtøsten som en årsak til diabetes. Stress defineres av og til ut fra produksjonen av stresshormoner. De fleste stresshormoner er diabetogene, hypotesen er derfor ikke urimelig, men kanskje umulig å bevise.

Fysisk aktivitet er antakelig vanligere blant bybefolkningen i vår del av verden enn i byene i mange utviklingsland. På den annen side beveger vi oss heller ikke mye i vår del av verden lenger, noe som nok forklarer vektøkningen og økningen av type 2-diabetes hos yngre voksne som er funnet i Nord-Trøndelag de siste 12 årene (10).

Sykdommene og tilstandene som beskrives som en del av det metabolske syndrom (22): type 2-diabetes, høyt blodtrykk, fedme, høy midje-hofte-ratio, lipidforstyrrelser og arteriosklerotisk sykdom er nettopp de som er inkludert i hypotesene om nøysom geno- og fenotype. Dersom fenotypehypotesen er riktig, er den høye forekomsten av type 2-diabetes og andre ikke-smittsomme sykdommer i mange utviklingsland ikke bare forårsaket av genetikk og endrede livsvaner, men også en konsekvens av at forandringen skjer så raskt; fra tidlig underernæring til senere overernæring.

Forandringen av sykdomspanoramaet i utviklingsland er blitt kalt en epidemiologisk transisjon, fra smittsomme sykdommer til kroniske ikke-smittsomme sykdommer. Det er tragisk at dette skiftet er kommet uten at man har klart å bekjempe alle sykdommene som har sin årsak i fattigdommen: infeksjoner, underernæring og feilernæring. Den epidemiologiske transisjon krever endringer av prioriteringene i helseomsorgen, i måten vi organiserer våre byer og liv på, i opplæring, og nye tiltak for å forebygge konsekvensene av endret livsstil og forskning.

Tabell 3 viser dødsårsaker i verden beregnet for 1990 (23). Diabetes er ikke en svært hyppig direkte dødsårsak, men når man tar med overdødelighet av andre årsaker (koronarsykdom, hjerneslag, infeksjoner m.m.) hos diabetikere, blir diabetes en svært viktig sykdom. Fra 1990 til 2025 vil det etter WHOs beregninger bli en tredobling av antall diabetikere i verden, og da seiler diabetes opp som en av de aller viktigste dødsårsakene.