Diskusjon
Det ble inkludert 1 014 menn i undersøkelsen, og 869 av dem (86 %) besvarte spørsmålene. Det var ingen forskjell i frafall mellom fylker eller aldersgrupper. Slik introduksjonsbrevet var utformet, er det imidlertid mulig at flere med en tidligere kreftdiagnose ikke ønsket å delta i undersøkelsen. Vi antok på forhånd at mindre enn 15 % av norske menn var PSA-testet siste år. Med 1 000 spurte menn og 80 % svar, kan man beregne at et 95 % konfidensintervall maksimalt vil ha lengde ± 2,5 %. Dette ble ansett for å være en god nok presisjon i denne undersøkelsen.
Svarene ble lagt direkte inn på PC mens telefonintervjuet pågikk. For hvert spørsmål var det lagt inn grenser for gyldige verdier, og det ble gitt en feilmelding hvis intervjueren tastet inn et svar som var inkonsistent i forhold til tidligere svar. Sammen med intervjuerens erfaring med spørreundersøkelser i regi av Statistisk sentralbyrå vil dette redusere risikoen for feilregistreringer.
Fylkene Oslo og Akershus og Trondheim by ble valgt ut fordi en norsk randomisert studie av PSA-screening var tenkt gjennomført i disse områdene. Ut fra spørreundersøkelsen blant norske leger representerer disse geografiske områdene et ”norsk gjennomsnitt” for villscreening, mens tallene for andre fylker (Aust-Agder, Vest-Agder og Rogaland) antakelig ville ha vært høyere (3).
Utformingen av spørreskjemaet ble basert på klinisk erfaring hos norske og utenlandske urologer og onkologer. Det ble lagt vekt på at innhold og spørsmål ikke skulle kunne oppfattes som emosjonelt ladet. Det ble derfor bevisst ikke spurt om eventuelle urogenitale problemer eller andre symptomer som kunne foranledige en PSA-test. Analysen av hvert enkelt spørsmål viste konsistens i svarene og tyder på at mennene oppfattet spørsmålene korrekt. Fordi undersøkelsen ble anonymisert før statistisk analyse, var det ikke mulig å kontrollere svarene mot legejournaler. Det ble derfor ikke uført noen formell vurdering av validitet eller reliabilitet utover det som ligger i ovennevnte innholdsvaliditet.
Formuleringen av spørsmålene i et skjema kan ha stor betydning for hvilke svar man får. Vi valgte å spørre om mennene hadde hørt om PSA-test. Relativt få oppgav å ha hørt om testen (12 %), og bare halvparten av disse visste at man tester for prostatakreft. Antallet som visste hva en PSA-test brukes til, var lavere enn det antall som senere oppgav at de hadde fått utført en slik test. Med andre ord kan menn kjenne til at det finnes en blodprøve for prostatakreft uten av de har hørt uttrykket PSA-test. Dersom vi i stedet hadde valgt å spørre mennene om de visste at det finnes en blodprøve som kan brukes til å oppdage prostatakreft, ville andelen som svarte ja, antakelig blitt høyere.
I denne undersøkelsen ble det ikke spurt om eventuelle medisinske grunner for at PSA-nivået ble analysert hos den enkelte mann. Våre tall gir således ikke bare et estimat for PSA-tester relatert til villscreening, men gjenspeiler også medisinsk berettiget PSA-testing som for eksempel ved klinisk mistanke om prostatakreft eller oppfølgning av denne krefttypen. Ut fra Kreftregisterets prevalenstall er det grunn til å anta at 4 – 5 av de forespurte mennene (0,5 %) hadde diagnosen prostatakreft. Undersøkelsens natur tillater ikke å kvantifisere antall menn som hadde symptomer som kunne gi mistanke om prostatakreft. 41 % av de testede mennene oppgav at de selv hadde bedt om en PSA-test, og sammenholdt med antatt prevalens av prostatakreft i den aktuelle aldersgruppen, peker dette etter vår oppfatning i retning av at en stor andel av PSA-testene kan betraktes som villscreening.
I vår undersøkelse oppgir 7 % av menn i aldersgruppen 50 – 65 år at de har fått målt PSA-nivå. En ukjent andel av disse mennene har fått utført en PSA-test på grunn av symptomer, og estimatet av villscreening er derfor lavere enn 7 %. Andelen menn som oppgir at de har fått utført en PSA-test i løpet av det siste året, er lav sammenliknet med estimater fra andre land, og ligger på 1985-nivået i en nylig publisert kanadisk screeningstudie (1). Basert på norske og internasjonale erfaringer antar vi imidlertid at andelen vil stige i de kommende år. I den europeiske randomiserte screeningstudien regnet man med at 12 % av ”normalbefolkningen” hadde fått målt PSA-nivået i forbindelse med diagnostikk av prostatakreft (1), og selv dette må ansees som et minimumstall. Basert på de fleste internasjonale rapporter kommer en nylig publisert norsk rapport fra Senter for medisinsk metodeutvikling (4) med følgende konklusjoner:
– Det er for tiden ikke aktuelt å introdusere populasjonsbasert PSA-screening i Norge.
– Hvis PSA i serum analyseres hos en asymptomatisk mann, skal han på forhånd få informasjon om eventuelle konsekvenser av resultatet.
Det siste er i tråd med anbefalingene fra den amerikanske kreftforeningen, som ellers ikke støtter opp om PSA-screening, men åpner for at PSA-testing av asymptomatiske menn kan rettferdiggjøres hvis en på forhånd informert mann ønsker en slik undersøkelse.
I vår undersøkelse ble mer enn halvparten av PSA-testene utført etter legens anbefaling. Det er derfor forstemmende at bare 30 % føler at de har fått relevant informasjon. Imidlertid kan flere av de testede mennene ha fått utfyllende informasjon før PSA-testen. Det er velkjent at ikke alle pasienter oppfatter informasjon som blir gitt i forbindelse med utredning eller behandling. Konsekvensen av å avdekke forhøyet PSA-verdi hos en symptomfri mann kan være vanskelig å formidle. Det må forklares at en tidlig diagnose av prostatakreft ikke nødvendigvis betyr at mannen skal behandles. Dette strider trolig mot de fleste menns oppfatning av kreft. Informasjon før PSA-testing er derfor tidkrevende og bør bestå i følgende hovedpunkter:
– Hvis man leter grundig nok, vil man finne at omtrent en tredel av menn over 50 år har ondartede celleforandringer (=kreft) i prostata.
– Forhøyet PSA-verdi bør følges opp med sekstantbiopsi.
– Hvis det påvises prostatakreft i tidlig stadium, har man tre terapimuligheter som i ikke-randomiserte studier har gitt sammenliknbare resultater med hensyn til overlevelse: Radikal prostatektomi, høydose strålebehandling, ingen umiddelbar behandling, kun observasjon
– Første og andre alternativ medfører bivirkninger som ikke kan oversees, mens det tredje alternativet kan bety en psykisk belastning for mannen.
– Det er ikke vist at tidlig diagnose og behandling av denne krefttypen forlenger liv.
Omfanget av villscreening i Norge synes foreløpig å være begrenset. Utviklingen i andre land indikerer at omfanget vil øke i tiden fremover. Oppmerksomhet omkring diagnostikk av prostatakreft vil trolig også kunne bidra til økt omfang av villscreening, som, basert på dagens kunnskap, bør motarbeides av leger og annet helsepersonell.
Vi takker Øyvin Kleven ved Statistisk sentralbyrå for hans bidrag til planlegging og gjennomføring av spørreundersøkelsen.
Eva Skovlund og Sophie D. Fosså skriver på vegne av Norsk Urologisk Cancer Gruppe (NUCG).