MR av skjelettmetastaser
Metastaser er den hyppigste maligne tumorform i bein, 35 ganger hyppigere enn primære svulster (1).
Skjelettets beinmarg består av en ossøs komponent og en ikke-ossøs komponent (2). Det beinete trabekelverk utgjør den ossøse komponenten, mens røde og hvite blodceller, blodplater, fettceller og retikulumceller utgjør den ikke-ossøse, eller bløtdelskomponenten. Hematopoesen foregår i denne ikke-ossøse komponenten.
Ved fødselen er nesten all beinmarg hematopoetisk aktiv, med overvekt av røde og hvite blodceller og blodplater. Over tid erstattes de hematopoetisk aktive celler av hematopoetisk inaktive fettceller og retikulumceller. Dette svarer til en gradvis overgang fra rød marg til gul marg (fettmarg). Hos en frisk voksen person foreligger rød marg i kalvariet, sternum, ribber, columna, pelvis og proksimale deler av humerus og femur. Resten av ekstremitetene inneholder gul marg (2).
De fleste ikke-traumatiske patologiske prosesser i bein affiserer beinmargens ikke-ossøse komponent. Skjelettmetastaser er også lokalisert til denne ikke-ossøse bløtdelskomponenten, spesielt til den røde, hematopoetisk aktive del.
MR avbilder beinmargens bløtdelskomponent direkte. Dette er årsaken til at MR er meget sensitiv til påvisning av patologiske prosesser i bein, herunder metastaser og primære svulster.
Ved MR fremstilles protontettheten ved hjelp av et sterkt magnetfelt og radiobølger. Signalstyrken er dessuten avhengig av tidskonstantene T1 og T2 for de ulike vev. Ved hjelp av denne metoden kan man fremstille bilder med T1- og T2-vekting. I T1-vektede bilder er signalforskjeller basert på forskjeller i T1 aksentuert, i T2-vektede bilder er signalforskjeller basert på forskjeller i T2 aksentuert. T1-vektede bilder fremstiller vann med lavt signal og fett med høyt signal. I T2-vektede bilder har vann høyt signal, mens fett har intermediært til høyt signal, avhengig av hvilken opptaksteknikk som er brukt. De fleste svulster (med unntak av dem som inneholder mye fett) viser lavt signal på T1-sekvensen. På T2-sekvensen vil de fleste svulster vise intermediært til høyt signal.
Teknikker basert på elektrontetthet, som konvensjonell radiografi og CT, avbilder den ossøse, kalkholdige komponenten, altså ikke den komponenten tumor primært angriper. Ved disse teknikker er spesifisiteten høy, men sensitiviteten lav. For å kunne påvise en patologisk lesjon ved konvensjonell røntgenundersøkelse må 50 – 70 % av beinstrukturen være destruert (3).
Skjelettscintigrafi avbilder osteoblastaktivitet svarende til den ossøse komponenten, altså ikke den komponenten tumor primært angriper. Skjelettscintigrafi gir en god oversikt over hele skjelettet. Metoden har høy sensitivitet, men lav spesifisitet.
Figur 1 illustrerer det potensialet MR har til å påvise skjelettmetastaser. Protontetthetsbildet viser metastaser klart tydeligere enn det elektrontetthetsbaserte konvensjonelle røntgenbildet. Det T1-vektede bildet viser multiple metastaser med lavt signal, det T2-vektede bildet fremstiller metastasene med høyt signal. STIR (short inversion time inversion recovery)-bildet fremstiller også metastasene med høyt signal. På denne sekvensen summeres effekten av en lang T1 og en lang T2 (typisk for tumor), samtidig med at signalet fra fett er undertrykt. Dette gir sekvensen meget høy sensitivitet.
Til tross for at MR er den modalitet som er mest sensitiv og mest spesifikk med henblikk på patologiske tilstander i skjelettets beinmarg, har metoden hittil vært lite benyttet til påvisning av skjelettmetastaser hos asymptomatiske pasienter. Dette skyldes at fremstilling av hele skjelettet har vært omstendelig og tidkrevende. Imidlertid gjør nye og meget hurtige MR-teknikker det nå mulig å undersøke hele kroppen på mindre enn 45 minutter (4, 5). Disse teknikkene har høyere sensitivitet enn kombinasjonen scintigrafi og CT.
Kreftpasienter med smerter og lokalsymptomer bør undersøkes med konvensjonell røntgenundersøkelse. Dersom denne undersøkelsen er usikker eller negativ, bør den suppleres med MR.
Ved truende og manifeste tverrsnittslesjoner hos kreftpasienter vil årsaken oftest være skjelettmetastaser med omgivende intraspinal, ekstradural bløtdelstumor som komprimerer medulla. Minst 20 % av pasientene vil ha medullakompresjon på mer enn ett sted (6). Hele columna bør undersøkes. MR viser både metastasene og medullakompresjonen, og MR-undersøkelse er den beste metoden til å utrede disse pasientene. Sagittale T1-sekvenser og STIR- eller T2-sekvenser gir god oversikt over medulla (fig 2), og kan eventuelt suppleres med aksiale snitt svarende til medullakompresjonen. I en artikkel i Tidsskriftet har Brenne og medarbeidere gitt en utførlig omtale av medullakompresjon ved metastatisk kreftsykdom (7). Vi slutter oss til det syn at utredningen bør skje raskt, ved hjelp av MR. Det er viktig å være oppmerksom på at de aller fleste pasienter med medullakompresjon har hatt utstrålende radikulære smerter i nivå for kompresjonen i forkant av de nevrologiske utfall.
Dersom man ikke kan påvise noen medullakompresjon som årsak til de nevrologiske utfall, må undersøkelsen suppleres med intravenøs kontrast (gadolinium). Postkontrastseriene vil i slike tilfeller oftest avsløre tumorutsæd i meninger eller tumor i medulla (fig 3).
Radikulære smerter og utfall kan også være tegn på plexusskade som kan være forårsaket av tumormanifestasjoner og postirradiære eller postoperative forandringer. MR er godt egnet til utredning av disse tilstandene.