Diskusjon
Fordelene med kateterbehandling er åpenbare: Torakotomi, med lengre sykehusopphold, mer smerter, rekonvalesens og et livslangt arr kontra en nærmest poliklinisk behandling med utskrivning dagen etter behandling uten plager til normal aktivitet. Derfor har perkutane kateterteknikker for behandling fått en økende betydning i pediatrisk kardiologi. Kateterbehandlinger av hjertefeil hos barn har også ved Rikshospitalet vist en kraftig økning. Slike prosedyrer utføres nå ved mer enn en tredel av alle hjertekateteriseringer hos oss, noe som utgjør over 100 intervensjoner per år. Forutsetningen for å tilby slik behandling er at komplikasjonsraten er lav og resultatene sammenliknbare med kirurgisk behandling. Et potensielt faremoment er røntgenbelastningen, og derfor må bruken av røntgen måles og holdes lavest mulig. Det er tilfredsstillende å se at vi har en median tidsbruk på bare 12,2 minutter, som ikke er mer enn ved en vanlig diagnostisk kateterprosedyre og ansett for vel innenfor akseptable rammer.
Lukking av ductus er en av de vanligste intervensjonelle prosedyrer hos barn. Fra 1992 av har antall operasjoner for slike lidelser hos oss vært jevnt fallende, og tilsvarende antall intervensjoner jevnt økende. Etter 1996 er bare ett barn over ett år blitt operert for isolert ductus hos oss. Den pasienten hadde en meget stor ductus og ble operert før proppene ble tilgjengelige for utprøvning. Med denne nyeste teknikken har vi siden november 1997 også fått en god behandlingsmetode for de store ductusene over 3 mm. I juli 1998 fikk en symptomatisk, nesten sju måneder gammel pike på 5,8 kg lukket en ductus med 7 mm som minste diameter. Vi forventer å bevege oss nedover i alders- og vektklassene, men de premature med ductus er fortsatt kirurgenes domene. I øyeblikket vil vi ikke utelukke symptomatiske pasienter helt ned til 3 – 5 kg for kateterbehandling av ductus, selv om den prinsipielle grense ligger ved 8 – 10 kg ved elektive ductusinngrep.
I den andre del av spektret finnes de aller minste ductuser. De lager ikke ductusbilyd, og defineres kun ut fra et avvikende signal på et fargedopplerbilde. Disse ductuser, som er på mm eller mindre, har vi i tråd med literaturen regnet som en «ikke-sykdom» kun påvist ved (for) sensitiv teknikk (6), og ser ingen indikasjon for behandling, endokardittprofylakse eller oppfølging (7). Det er ikke belegg i litteraturen for at en erkjent «stum» ductus har ført til endokarditt. Det er ikke kjente tilfeller av endokarditt i en restductus av denne størrelsen etter at lukkeinnretningen er blitt endotelialisert. Disse pasientene har vi etter hvert lært å skille ut klinisk og ekkokardiografisk.
Den totale frekvensen av komplett lukking er 90/100 etter at ni pasienter er behandlet to ganger. Bare to pasienter har nå en restshunt av betydning, og disse vil bli tatt inn til endelig lukking. Dette er på linje med andres resultater, det er rapportert en total lukkefrekvens på omkring 90 % (4). Spiralene og proppene har en høyere lukkerate enn dette gjennomsnittet.
De første paraplyene gav en betenkelig stor grad av restshunt, det var bare ti helt tette av de første 21 (47,6 %). På bakgrunn av denne erfaringen modifiserte vi prosedyren hos de følgende pasienter (8), og manipulerte en av paraplyens armer til å peke rett mot aortas blodstrømsretning. Etter denne modifikasjonen steg frekvensen av komplett lukking hos de neste 40 til 34/40 (85 %)(p < 0,01).
Komplett lukking av ductus med kirurgisk metodikk angis til 77 – 94 % (9). Helt fra starten av har våre resultater vært klart sammenliknbare med dette. De siste 34 prosedyrer før denne studien ble avsluttet ultimo 1998 hadde en lukkerate på 100 %. Dette tror vi er et uttrykk for at teknikken er forfinet med erfaringen, og at antall gjennomførte prosedyrer har betydning for utfallet. At også de store ductuser som er behandlet med Amplatzer-propp er blitt komplett lukket, er nok i første rekke betinget av den nye design, men også av erfaring, seleksjon og teknikk.
Alle de tre metodene som vi suksessivt har innført har gitt gode og etter hvert ytterligere forbedrede resultater hos oss, og har vist seg å være en trygg behandling. En embolisering hos 100 behandlede pasienter med 110 implantater (0,9 %) er lavt (også selv om tallet bare relateres til spiralene, 2,5 %). I andre serier er det rapportert inntil 20 % (10) . I Tidsskriftet beskrev Norgård og medarbeidere (11) tre emboliseringer av spiraler hos 35 pasienter (8,6 %) i materialet fra Brompton Hospital i London. Det går ikke klart frem hvor mange av pasientene som hadde restshunt etter prosedyrene.
Vi mener at vi delvis har unngått embolisering av paraplyer på grunn av nye detaljer i implantasjonsprosedyren (12). Også der spiral er blitt brukt, er resultatene blitt meget tilfredsstillende på grunn av en nitid rutine i prosedyrene. Naturligvis har det også bidratt at det er de minste ductuser som er blitt behandlet med spiral.
Felles for teknikkene er at de krever trening og rutine. Det gjelder ikke bare for legen som utfører implantasjonene, men for hele teamet. Ikke bare legens manuelle ferdigheter og laboratorierutinene, men især de vurderinger som gjøres underveis er viktige for resultatet. Siden lukkefrekvensen har økt med økende antall prosedyrer, synes det å vise at det også her gjelder at resultatene blir bedre jo flere ganger man utfører en prosedyre. Dette taler etter vår mening for bare å utføre slike prosedyrer ved sentre der man kan få et tilstrekkelig erfaringsgrunnlag.
Etter at denne studien ble avsluttet, er over 50 nye pasienter behandlet med kateterteknikk for åpen ductus ved Rikshospitalet. Paraplyene er nå helt ute av bruk. Resultatene er gode, med omtrent 100 % komplett lukking, og verken ytterligere emboliseringer eller andre komplikasjoner har forekommet.
Arbeidet er økonomisk støttet av Foreningen for hjertesyke barn.