Kontroverser ved kirurgisk behandling av avansert ovarialcancer

Aktuelt problem
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    Kirurgisk tumorreduksjon har tradisjonelt vært sett på som hjørnesteineni førstelinjebehandlingen av avansert eggstokkreft. Pasienter med små resttumorer har bedre femårsoverlevelse og gjennomsnittlig overlevelse. Selv om mange undersøkelser viser en positiv relasjon mellom størrelsen på postoperativ resttumor og overlevelse, er det ikke vitenskapelig bevist at tumorreduksjonskirurgi bedrer overlevelsen. Det er ikke utført kontrollerte prospektive randomiserte kliniske undersøkelser som understøtter bruken av primær tumorreduksjonskirurgi. Det er fordi de fleste gynekologiske onkologer anser det som uetisk å gjøre slike studier. Det er fortsatt et åpent spørsmål om de observerte forbedringer i overlevelse skyldes kirurgens dyktighet eller tumorbiologi. Kritikerne hevder at kirurgene som utfører tumorreduksjonskirurgi, selekterer pasienter med gunstig prognose. Der-for trengs det en prospektiv randomisert studie som tar for seg primær tumorreduksjon og neoadjuvant cellegiftbehandling hos pasienter der man ikke kan gjøre optimal tumorreduksjon.

    Flere typer operasjoner er brukt i løpet av behandlingen med cellegift og etter tilbakefall: sekundær tumorreduksjonskirurgi, intervalltumorkirurgi, «second-look»-kirurgi (reoperasjon for å vurdere cellegifteffekt) og palliasjonskirurgi. Hittil er det kun intervalltumorreduserende kirurgi som i en prospektiv randomisert studie viste seg å gi en signifikant bedre langtidsoverlevelse.

    I denne artikkelen diskuteres argumenter for og imot primærtumorreduksjonshypotesen og indikasjoner for og effekt av kirurgiske prosedyrer under cellegiftbehandling.

    Eggstokkreft er karakterisert av et snikende forløp og få tidlige symptomer. Eggstokkene kan øke betydelig i størrelse uten symptomer fordi de er svært bevegelige i forhold til andre organer i nærheten. Omtrent to tredeler av alle pasienter med eggstokkreft har spredning av tumor i bukhulen når diagnosen stilles (stadium 3) (1 – 6). Eggstokkreft har høyest dødelighet av de gynekologiske kreftsykdommer. Selv med betydelig forbedringer i kirurgisk teknikk, cellegift- og strålebehandling er den totale femårsoverlevelsen på omkring 40 % (1 – 6).

    Abstract

    Cytoreductive surgery has traditionally been regarded as a cornerstone in the primary treatment of advanced ovarian cancer. Both five year survival and median survival are better for patients with small residual masses. Despite many similar reports showing the prognostic significance of postoperative residual tumour, the survival benefits of cytoreductive surgery still remain scientifically unproven and controversial. There have been no prospective controlled clinical trials. The question remains as to whether the observed survival benefits for patients subjected to primary cytoreductive surgery are an effect of surgery skills or tumour biology. The proponents of tumour biology claim that cytoreductive surgery is a selective procedure and that patients with better prognosis are selected.

    Therefore a randomized study between primary cytoreduction and neoadjuvant chemotherapy in patients that cannot be optimally cytoreduced seems warranted, though one problem with such a study is how to select eligible patients.

    During chemotherapy and after relapse several types of operations are used in ovarian cancer: secondary cytoreductive surgery, interval cytoreductive surgery, second-look surgery and palliative secondary surgery. So far interval cytoreductive surgery during chemotherapy is the only type of operation which in a prospective randomized study showed significant improvement in long-term survival. This paper discusses indirect evidence in the literature in support of or in contradiction to the primary debulking hypotheses and also indications and impact of surgical procedures during chemotherapy.

    Artikkel
    Kirurgisk tumorreduksjon Teoretiske fordeler med tumorreduserende kirurgi (fjerning av så store tumormasser som mulig) ble først diskutert av Griffiths (7). Ved å fjerne store tumormasser tar man vekk deler av tumor med dårlig blodforsyning som ellers ville ha fått utilstrekkelige doser med cellegift (7 – 13). Andre forfattere mener at reduksjon av størrelsen på tumor fører til at en større del av cellene i hvile (eller ikke-prolifererende fase) går over til aktiv celledeling, med den følge at følsomheten for cellegift øker (8). I tillegg er den spontane mutasjonshastigheten til en tumor som fører til resistente fenotyper, lavere i små tumorer (9). Et lite tumorvolum vil således kunne bety bedre effekt av cellegift etter operasjonen.

    Kirurgisk tumorreduksjon Teoretiske fordeler med tumorreduserende kirurgi (fjerning av så store tumormasser som mulig) ble først diskutert av Griffiths (7). Ved å fjerne store tumormasser tar man vekk deler av tumor med dårlig blodforsyning som ellers ville ha fått utilstrekkelige doser med cellegift (7 – 13). Andre forfattere mener at reduksjon av størrelsen på tumor fører til at en større del av cellene i hvile (eller ikke-prolifererende fase) går over til aktiv celledeling, med den følge at følsomheten for cellegift øker (8). I tillegg er den spontane mutasjonshastigheten til en tumor som fører til resistente fenotyper, lavere i små tumorer (9). Et lite tumorvolum vil således kunne bety bedre effekt av cellegift etter operasjonen.

    Primær optimal kirurgisk tumorreduksjon og dens kliniske fordeler

    Primær optimal kirurgisk tumorreduksjon og dens kliniske fordeler

    Munnell beskrev i 1969 at utvidet operasjon, sammenliknet med delvis fjerning av tumor eller bare biopsi, forbedret overlevelsen (14). Griffiths beskrev i 1975 (15) at overlevelsen økte der tumorstørrelsen etter operasjon var liten. Prognosen til pasienter med resttumor over 1,5 cm i diameter var dårligere. Prognosen ble imidlertid ikke dårligere med enda større resttumor enn 1,5 cm i diameter. Disse resultatene var hjørnesteinen i definisjonen av optimal kirurgisk tumorreduksjon (fig 1) (15). I en oversiktsartikkel som inkluderte mer enn 1 200 pasienter med avansert sykdom, korrelerte klinisk og patologisk tumorrespons til cellegifter og overlevelse med størrelsen av resttumor (12), noe som også er vist i en rekke senere studier (16 – 19). Samlet sett viser disse studiene at man for å få til en optimal tumorreduksjon bør få den største gjenværende tumoren ned til maksimalt 2 cm i diameter.

    Våre resultater ved Det Norske Radiumhospital basert på 455 pasienter med stadium 3-eggstokkreft bekreftet korrelasjonen mellom resttumorstørrelse og overlevelse (20). Basert på disse tidligere fremskrittene i kirurgisk behandling av eggstokkreft har man utviklet en utvidet kirurgisk teknikk hvor man prøver å fjerne alt synlig svulstvev, som tumor under diafragma, og gjør partiell leverreseksjon, splenektomi og tarmreseksjoner (10 – 13, 21, 22). En retroperitoneal teknikk for enblocreseksjon av store bekkensvulster med reseksjon av rektosigmoideum og modifisert bakre eksenterasjon beskrives av Barnes og medarbeidere (23) og Eisenkop og medarbeidere (24).

    Betydningen av antall peritoneale metastaser – peritoneal karsinomatose

    Betydningen av antall peritoneale metastaser – peritoneal karsinomatose

    Peritoneal karsinomatose er en dårlig prognostisk faktor (17, 18, 25). Farias-Eisner og medarbeidere gransket 66 pasienter som ble operert med resttumorer under 0,5 cm i diameter (26). De viste at antall gjenværende peritoneale tumorer hadde betydning for overlevelsen. Gjennomsnittlig overlevelse var 48, 35, 21 og 16 måneder for pasienter med 0, < 10, 10 – 40 og > 40 gjenværende tumorknuter respektivt. En studie av den amerikanske Gynecologic Oncology Group bekreftet at pasienter med mer enn 20 gjenværende tumorknuter hadde en dårligere prognose (27). Det er imidlertid usikkert hvorvidt kirurgisk fjerning av slike peritoneale karsinomatoseelementer har forbedret overlevelsen (28 – 30). Eisenkop (29, 30) viste at den gjennomsnittlige overlevelsen hos pasienter med peritoneale metastaser som ble resecert kirurgisk, var lengre enn hos dem som ikke fikk reseksjon (37 versus 26 måneder).

    Betydningen av sykdom i øvre del av abdomen ved start av operasjon

    Betydningen av sykdom i øvre del av abdomen ved start av operasjon

    Hos pasienter med tumorer over 10 cm i diameter og uttalt ascites (over 10 l) har tumorreduksjon liten innvirkning på overlevelsen (31 – 34). Prognosen er bedre hos pasienter med små tumorer (< 1 cm i diameter) ved starten av det kirurgiske inngrep enn hos pasienter som har større tumorer (> 1 cm i diameter) og der man lykkes å redusere resttumor til < 1 cm i diameter (27). Spredning til oment og lokalisasjoner utenfor det lille bekken fører også til dårligere prognose.

    Undergrupper av FIGO 3-ovarialcancer

    Undergrupper av FIGO 3-ovarialcancer

    En undersøkelse fra Det Norske Radiumhospital som inkluderte 455 pasienter medFIGO-stadium 3-eggstokkreft viste at pasienter med substadium 3c hadde dårligst prognose (p = 0,0001) (20). I alle tre FIGO-substadier ble en sterkt signifikant forskjell funnet mellom pasientgrupper med resttumor > 2 cm i diameter og pasientgrupper uten resttumorer eller med resttumorer < 2 cm i diameter, noe som antyder at tumorreduserende kirurgi kan ha en effekt på overlevelsen også for histologisk mer aggressive stadium 3c-svulster. Substadiets innflytelse på overlevelsen etter stratifisering til resttumorens størrelse er også blitt evaluert. Hos pasienter uten makroskopisk resttumor var forskjellen mellom FIGO-substadier sterkt signifikant (p = 0,0004) (fig 2) (20). For pasienter med resttumor på 2 cm i diameter eller mer så man ingen forskjell i overlevelse mellom substadiene 3a og 3b, mens overlevelsen i substadium 3c var signifikant lavere (p < 0,01).

    Betydningen av tarmreseksjon for å oppnå optimal tumorreduksjon

    Betydningen av tarmreseksjon for å oppnå optimal tumorreduksjon

    Noen forfattere fant at utvidet kirurgi, slik som peritoneal stripping eller tarmreseksjon, ikke bedret overlevelsen. Pasienter som fikk utført tarmreseksjon og som ikke hadde noen resttumor, hadde ikke bedre prognose enn pasienter som ikke fikk utført tarmkirurgi og som fremdeles hadde resttumor (35). Dette står i kontrast til en studie med 163 pasienter der ultraradikal kirurgi (den mest signifikante uavhengige prognostiske faktoren) var assosiert med utmerkede overlevelsesresultater (30).

    Utbredt ascites

    Utbredt ascites

    Pasienter med massiv ascites (mer enn 10 l) har en dårlig prognose. Det har begrenset effekt på overlevelsen å gjøre primær tumorreduksjon. Hacker og medarbeidere fant en forlengelse i overlevelse på kun seks måneder (31). I vårt materiale fra Det Norske Radiumhospital fremstår ascites som en uavhengig negativ prognostisk faktor for overlevelse (20).

    Tumorreduserende kirurgi ved FIGO-stadium 4

    Tumorreduserende kirurgi ved FIGO-stadium 4

    Resultatene fra fire publiserte studier som inkluderte 266 pasienter med FIGO-stadium 4 (tab 1) viste at optimal tumorreduksjon ned til < 2 cm i diameter ble oppnådd i kun 40 % av tilfellene (36 – 39). Gjennomsnittlig overlevelse for dem som fikk optimal tumorreduksjon, varierte fra 25 til 40 måneder, for dem som ikke fikk optimal tumorreduksjon varierte gjennomsnittlig overlevelse fra 15 til 22 måneder. Tumorreduserende kirurgi har vist signifikant bedre overlevelse i alle studier, unntatt ‘n, som inkluderte kun 35 pasienter (36).

    Tabell 1

    Stadieinndeling etter FIGO

    Stadium 1

    Karsinom bare i ovariene

    Stadium 1a Karsinom i ett ovarium, ingen ascites med positiv cytologi. Intet kapselgjennombrudd og heller ikke ruptur av kapselen

    Stadium 1b Karsinom i begge ovarier. Ingen ascites med positiv cytologi. Intet kapselgjennombrudd og heller ikke ruptur av kapselen

    Stadium 1c Tumor i stadium 1a eller 1b med kapselgjennombrudd eller tumor på overflaten av ett eller begge ovarier eller ruptur av kapselen. Ascites med maligne celler eller maligne celler i bukskyllevann

    Stadium 2

    Spredning i bekkenet

    Stadium 2a Spredning eller metastaser til uterus eller tube

    Stadium 2b Spredning eller metastaser til andre bekkenorganer. Dette skal bekreftes histologisk

    Stadium 2c Tumor i stadium 2a eller 2b med kapselgjennombrudd eller tumor på overflaten av ett eller begge ovarier eller ruptur av kapselen eller ascites med maligne celler eller bukskyllevann med maligne celler

    Stadium 3

    Spredning utenfor bekkenet og/eller spredning til retroperitoneale lymfeknuter eller lymfeknuter i lysken. Metastaser til leverens overflate. Tumorer med utbredelse til det lille bekken, men med histologisk bekreftet infiltrasjon av andre organer (f.eks. tynntarm, oment etc.)

    Stadium 3a Histologisk verifiserte mikroskopiske metastaser i øvre del av abdomen (lymfeknuter negative)

    Stadium 3b Makroskopiske metastaser mindre enn 2 cm i øvre del av abdomen (lymfeknuter negative)

    Stadium 3c Metastaser større enn 2 cm i øvre del av abdomen og eller positive retroperitoneale lymfeknuter eller lymfeknuter i lysken

    Stadium 4

    Carsinoma ovarii med fjernmetastaser (utenfor abdomen). Intrahepatiske metastaser klassifiseres som stadium 4. For at pleuravæske skal kunne klassifiseres som stadium 4, skal det foreligge positiv cytologi

    Andre prognostiske faktorer relatert til tumorbiologi

    Andre prognostiske faktorer relatert til tumorbiologi

    Pasientens alder og allmenntilstand spiller en betydelig rolle som prognostisk faktor (20). Eldre pasienter (> 70 år) som får utført utvidet kirurgi og får cellegiftbehandling, har dårligere overlevelse enn yngre pasienter (40). Histologisk grad 1-tumorer er assosiert med lengre overlevelse enn grad 2- og grad 3-tumorer (2 – 5, 20). Diploide tumorer medfører også bedre overlevelse, som vist av Kærn og medarbeidere (41). Histologisk type er også en signifikant faktor for overlevelse. Endometroide tumorer har den beste prognosen, mens klarcellede og mucinøse tumorer har den dårligste (16, 20, 29, 30, 42 – 47). Mucinøse tumorer er kjemoresistente. Hvis tumor kan fjernes i sin helhet, som i de tidlige stadier, har disse en utmerket prognose. I avanserte stadier med ufullstendig kirurgisk fjerning har disse en dårligere prognose (16, 20, 48). I tillegg til dette har pasienter med et lavt (< 65 U/ml) serum-CA-125-nivå, målt 4 – 6 uker etter operasjon, en signifikant bedre prognose. Halveringstiden av forhøyede CA-125-verdier under kjemoterapien har også stor betydning for prognosen (48, 49).

    Betydningen av fjerning av retroperitoneale lymfeknuter

    Betydningen av fjerning av retroperitoneale lymfeknuter

    Dette temaet er fortsatt kontroversielt (50). Det er rapportert metastatisk sykdom til lymfeknuter i det lille bekken og paraaortalt hos ca. 70 % av pasientene med stadium 3 og 4. Fem års sykdomsrelatert overlevelse er 69 %, 58 %, 28 % med ingen, ‘n eller flere enn ‘n lymfeknute involvert (51 – 53). Noen forfattere mener at kjemoterapi er ineffektivt i behandlingen av lymfeknutemetastaser (54). Andre forfattere mener man kan forbedre overlevelsen med utvidet fjerning av lymfeknuter (55). Podratz og medarbeidere viste at pasienter med patologisk komplett remisjon hadde 20 % residiv i lymfeknutene (56).

    Den lymfatiske spredningen av eggstokkkreft foregår ad tre forskjellige veier: En langs eggstokkens karforsyning, den andre gjennom det brede ligament til iliaca interna- og obtoriatoriuslymfeknutene og den tredje langs det runde ligament til iliaca externa og de inguinale lymfeknutene (51, 52) (fig 3). Burghardt & Winter (54) viste at lymfeknutemetastaser ofte er begrenset til en eller to positive grupper av lymfeknuter eller til 1 – 3 positive enkeltknuter. Wu og medarbeidere viste at opptil 25 % av tilsynelatende normale knuter viste mikroskopisk sykdom. Dette indikerer at man bør gjøre komplett lymfeknutedisseksjon opp til nyrevenenivå (57). Hvis operasjonen utføres av erfarne kirurger, forblir morbiditeten lav og akseptabel (54). Det er vår mening at lymfadenektomi bør utføres der hvor det er mulig å redusere tumor til ikke synlig tumorvev. Hos pasienter hvor tumor reduseres til under 2 cm, men ikke til 0 cm, bør man ta andre faktorer med i betraktning, som antall og størrelse av de gjenværende lymfeknuter. Sykdomsutbredelsen i øvre del av abdomen avgjør om man skal gjøre komplett lymfadenektomi eller bare fjerne forstørrede lymfeknuter. Hos pasienter hvor det er gjenværende tumor over 2 cm i diameter og et stort antall metastatiske tumorer (> 20), finner vi ikke grunn til å utføre lymfadenektomi.

    Tumorreduksjon og livskvalitet

    Tumorreduksjon og livskvalitet

    Hvis man fjerner mesteparten av tumorvolumet, vil dette ha en dramatisk effekt på pasientens allmenntilstand. Det vil redu-sere negative metabolske effekter av tumor og tillate pasienten å opprettholde en god ernæringsstatus (58). I en gruppe pasienter med optimal tumorreduksjon var 84 % i stand til å fortsette med normale aktiviteter, og 79 % var i stand til å spise vanlig kost. Kun 40 % av pasientene som hadde fått utført begrenset kirurgi, kunne spise normal kost. Disse forhold gjør at pasientene får mulighet for å tilbringe signifikant lengre tid i hjemmet og unngår innleggelser. Samme erfaring er gjort ved Det Norske Radiumhospital.

    Argumenter mot tumorreduksjonskirurgi

    Argumenter mot tumorreduksjonskirurgi

    En metaanalyse av 58 studier (6 965 pasienter) (59) viste at type kjemoterapi er en viktigere variabel for overlevelse ved stadium 3- og stadium 4-eggstokkreft enn tumorreduserende kirurgi. Undersøkelsen må imidlertid kritiseres for de store ulikheter mellom de kirurgiske prosedyrene i pasientundersøkelsene. Forskjell i kirurgiske ferdigheter og erfaring må antas å ha en vesentlig innflytelse på de observerte resultater. Definisjonen på resttumor i denne metaanalysen var forskjellig i de ulike undersøkelsene. I 23 % av artiklene var maksimal tumorreduksjon kun oppnådd i 20 % av tilfellene eller mindre. Denne lave andel optimal tumorreduksjon viste at optimal reduksjon var mer relatert til tumorens biologi enn til kirurgisk ferdighet i de fleste tilfellene. I tillegg fikk kun 50 % av pasientene i denne metaanalysestudien cisplatinbasert cellegift. Dette reduserte unektelig den gunstige effekten av kirurgi på overlevelsen (32).

    De fleste pasienter med eggstokkreft får utført suboptimal kirurgi

    De fleste pasienter med eggstokkreft får utført suboptimal kirurgi

    Selv om de fleste gynekologiske onkologer mener det er bevist at radikal kirurgi forlenger overlevelsen, er det mange pasienter som ikke får utført slik kirurgi. Optimal tumorreduksjonskirurgi er bare oppnådd hos 31 – 48 % av pasientene. En av grunnene til dette er at man før operasjonen ikke stilte riktig diagnose. Ved moderne røntgenteknikker og måling av serum-CA-125 før operasjonen bør minst 90 % av alle tumorer i FIGO-stadium 3 diagnostiseres før operasjonen.

    I sentre som har spesialisert seg i gynekologisk onkologi, med høyt kvalifiserte kirurger, har man funnet at komplett makroskopisk fjerning av alt svulstvev i det lille bekken vanligvis er mulig. Der hvor det er tumor utenfor eggstokken, bør det gjøres reseksjon i det retroperitoneale plan som fjerner alt vev som er festet til bukhinnen i det lille bekken (fig 4). Der hvor dette er nødvendig, må man resecere sigmoideum (2, 56, 60, 61). Webb (33) rapporterte i 1985 at optimal tumorreduserende kirurgi var mulig i alle tilfeller av FIGO-stadium 2 og i 60 % av tilfellene av FIGO-stadium 3. Piver & Baker (34) oppnådde optimal tumorreduksjon hos 75 % av stadium 3- og stadium 4-pasientene. I den allerede omtalte studien av Eisenkop og medarbeidere (30) kunne optimal tumorreduksjon (< 2 cm resttumor i diameter) oppnås i 98 % av tilfellene med minimale komplikasjoner. Selv ved ultraradikal kirurgi var reoperasjon kun nødvendig hos 1 % av pasientene, og mortaliteten innenfor 30 dager var 1,8 %. Denne studien viste en gjennomsnittlig overlevelse på 62 måneder og en femårsoverlevelse på 52 % blant pasienter uten resttumor sammenliknet med en gjennomsnittlig overlevelse på 20 måneder og en femårsoverlevelse på 29 % ved < 1 cm resttumor i diameter. Liknende erfaringer er rapportert fra andre sentre (62).

    Kirurgi mellom cellegiftkurer (intervalltumorreduserende kirurgi)

    Kirurgi mellom cellegiftkurer (intervalltumorreduserende kirurgi)

    Siden mange pasienter ikke primært får utført operasjoner som er tilstrekkelige, har det vært en økende interesse for å foreta operasjoner etter 3 – 4 cellegiftkurer ved spesialavdelinger med erfarne gynekologiske tumorkirurger. Redman og medarbeidere (63) publiserte i 1994 sine resultater av en prospektiv randomisert studie angående intervalltumorreduserende kirurgi etter tre måneders cellegiftbehandling. De kunne ikke vise forbedret overlevelse sammenliknet med de pasienter som ikke gjennomgikk operasjon. Van der Burg og medarbeidere (64) publiserte resultater fra en EORTC-studie som evaluerte den prognostiske betydningen av tumorreduserende kirurgi hos pasienter som kun gjennomgikk suboptimal primær kirurgi og som hadde resttumor på > 1 cm i diameter.

    Etter tre kurer med cisplatin og cyklofosfamid ble pasientene som ikke progredierte, randomisert til enten kirurgi etterfulgt av ytterligere cellegiftbehandling eller til kun cellegiftbehandling. Studien inkluderte 425 pasienter, hvorav 319 (75 %) ble randomisert. Prognostiske faktorer var likt fordelt mellom begge grupper. Den første rapporten fra 1995 (64) viste at kirurgigruppen hadde et statistisk signifikant lengre progredieringsfritt intervall (18 måneder mot 13 måneder) så vel som økt totaloverlevelse (26 måneder mot 20 måneder) (fig 5) (64). Også ved lengre (gjennomsnittlig seks år) oppfølging bekreftet man en 60 % reduksjon i dødsrisiko for kirurgigruppen.

    Primæroperasjoner eller intervalltumorreduserende kirurgi

    Primæroperasjoner eller intervalltumorreduserende kirurgi

    Den rollen forsinket operasjon (etter et antall cellegiftkurer) spiller i forhold til primær tumorreduserende kirurgi (før cellegiftbehandling) er fortsatt kontroversiell, og vil bare kunne tydeliggjøres gjennom prospektive randomiserte studier der begge strategier blir sammenliknet. Komplikasjoner ved primær tumorreduserende kirurgi er et direkte uttrykk for kirurgens erfaring og ferdighet, og det er ikke flere komplikasjoner enn med operasjoner etter cellegiftkurer. Dette burde altså ikke være den avgjørende faktor for å skifte kirurgisk strategi fra primærkirurgi til intervalltumorreduserende kirurgi. Ved sekundære operasjoner er det ofte utbredte sammenvoksninger i bukhulen, noe som fører til vanskelige tekniske forhold. Noen forfattere har foreslått å gjøre laparoskopi for å vurdere om pasienten kan opereres primært. Laparoskopi kan unngås ved grundig rektovaginal undersøkelse, ultralyd- og CT-undersøkelse før operasjonen. Opptil 10 % av pasientene får implantasjonsmetastaser subkutant i innstikksstedet ved laparoskopi (65). Dette betyr at man får en forskyving fra stadium 3 til stadium 4.

    Noen tumorer som har en utmerket prognose hvis de blir radikalt operert, vil ikke respondere på kjemoterapi. Dette gjelder «borderline»-tumorer, grad 1-tumorer og mucinøse tumorer. Dette kan føre til dårligere prognose (6, 16, 20, 46, 47). Operasjon etter cellegift er et bra alternativ der man ikke har en kirurg med erfaring fra gynekologisk onkologi eller hvis pasienten har fått utført utilstrekkelig primærkirurgi. Pasienter med dårlig allmenntilstand og utbredt pleuravæske kan ha nytte av operasjon etter cellegift. Hvis tumor er kjemosensitiv, vil pleuravæsken tørke opp og allmenntilstanden til pasienten forbedres slik at man kan få utført kirurgi senere. En slik forsinket operasjon bør utføres etter 2 – 3 kurer med cellegift. Hvis tumor vokser eller det har tilkommet en betydelig økning i CA-125-nivået, bør man avstå fra operasjon. Resultatet fra Radiumhospitalet viser at forandringer i CA-125-nivået etter to kurer med cellegift identifiserer lavrisikogruppen som kan ha nytte av kirurgi (49).

    «Second-look»-laparotomi

    «Second-look»-laparotomi

    Defineres som en operasjon av pasienter som er uten klinisk eller radiologisk påvist sykdom og med normalt serum-CA-125 etter avsluttede cellegiftkurer. Denne form for kirurgi er blitt utført de siste to tiår for å definere en gruppe sykdomsfrie pasienter hvor man kan avslutte terapien (66 – 72), og var populær mens man brukte alkylerende stoffer som kunne forårsake ikke-lymfatisk leukemi. Fra et stort antall publiserte studier kan vi konkludere at «second-look»-laparotomi ikke forbedrer overlevelsen. Stort sett bør denne form for operasjon kun brukes i forskningsøyemed for å evaluere nye stoffers effektivitet i fase 2-studier.

    Sekundær tumorreduserende kirurgi

    Sekundær tumorreduserende kirurgi

    Med sekundær tumorreduksjon menes tumorreduserende kirurgi hvor det er gjenværende sykdom etter cellegiftkurer eller hvor det er oppvekst av ny svulst i det lille bekken eller bukhulen. I en litteraturgjennomgang av Berek og medarbeidere (73) hadde pasientene lengre overlevelse hvis alt synlig tumorvev ble fjernet etter avsluttet cellegiftbehandling, sammenliknet med pasienter som ikke fikk fjernet alt synlig tumorvev (31 % versus 15 %). Om den forlengede overlevelsen skyldtes tumorreduserende kirurgi eller biologiske egenskaper ved lett operable og mindre aggressive tumorer, kan ikke besvares ut fra retrospektive analyser (73). Hoskins og medarbeidere (74) viste i 1989 at femårsoverlevelsen hos pasienter der man oppnådde mikroskopisk sykdom ved sekundær kirurgi var 57 %, og den skilte seg ikke signifikant fra overlevelsen hos dem som hadde oppnådd mikroskopisk sykdom etter cellegiftbehandling ved «second-look»-laparotomi (femårsoverlevelse 62 %) (p = 0,55). Disse resultatene indikerer at komplett kirurgisk fjerning av alt makroskopisk svulstvev ved tidspunktet for sekundær kirurgi kan være fordelaktig (tab 2) (75 – 84). Radikal kirurgi ved tilbakefall er bare indisert ved isolerte tumorer eller der det er mulig å fjerne alt synlig tumorvev. Pasienter må ha god allmenntilstand og ikke ha vært medtatt av sykdom. Hos pasienter som tidligere hadde fått behandling med platinolbasert cellegift (cisplatin, karboplatin), var fordelene med operasjon mest uttalt når den sykdomsfrie overlevelsen var over 12 måneder.

    Tabell 2

    Avansert ovarialcancer (stadium 3 – 4) – overlevelse etter «optimal» sekundær tumorreduksjon

    Studie

    Klinisk situasjon

    Resttumor (cm)

    Overlevelse

    Overlevelsetidspunkt

    P

    Schwartz (75)

    Second-look laparotomi

    Mikro_ 2,0> 2,0

    48 %30 %9 %

    2 år

    Ikke signifikant

    Raju (76)

    Second-look laparotomi

    MikroMakro

    20 %0 %

    3 år

    Ikke signifikant

    Berek (77)

    Second-look laparotomi + tilbakefall

    _ 1,5> 1,5

    205

    Median

    < 0,01 

    Luesley (78)

    Second-look laparotomi

    Mikro_ 2,0> 2,0

    50 %28 %0 %

    20 md.

    < 0,05 

    Dauplat (79)

    Second-look laparotomi

    MikroMakro

    Ikke signifikant

    2 år

    < 0,05 

    Lippman (80)

    Second-look laparotomi

    _ 2,0> 2,0

    32 %0 %

    4 år

    0,001

    Morris (81)

    Tilbakefall

    _ 2,0> 2,0

    2013

    Median

    > 0,05 

    Podratz (82)

    Second-look laparotomi

    Mikro_ 0,5> 0,5

    55 %21 %14 %

    4 år

    < 0,01 

    Hoskins (83)

    Second-look laparotomi

    MikroMakro

    51 %> 10 %

    5 år

    0,013

    Michel (84)

    Second-look laparotomi + tilbakefall

    _ 2,0> 2,0

    1813

    Median

    > 0,05 

    Lindrende kirurgi

    Lindrende kirurgi

    Pasienter med eggstokkreft som har en svulst som vokser i bekkenet, vil til slutt utvikle passasjehinder i tarm (13). Passasjehindre involverer først og fremst den distale tynntarm eller overgangen rectum-sigmoideum. Pasientene har som regel ingen annen organsvikt og lite eller ingen smerter. Kirurgisk behandling for å oppheve passasjehindre kan hjelpe et flertall av disse pasientene (13, 85). Helmkamp & Kimmel rapportere at en konservativ holdning bedrer funksjonen hos 32 % av pasientene med tynntarmsobstruksjon i løpet av 30 dager dersom magekramper og kvalme vedvarer, hvis røntgen tarmpassasje viser komplett obstruksjon eller strangulasjon, er kirurgi påkrevd (86). Kirurgi vil gi bedre resultater hos pasienter under 65 år som er i god ernæringstilstand, uten (palpable) oppfyllinger i bukhulen, (klinisk) ascites og som ikke har fått strålehandling (87). Bastounis og medarbeidere viste at intravenøs administrasjon av somatostatin kunne redusere behovet for kirurgi fra 44 % til 22 %. Somatostatinbehandling senket insidensen av alvorlig utvidelse og nekrose av den proksimale tynntarm med 70 % (88).

    Konklusjon

    Konklusjon

    Forutsetninger for maksimal tumorreduksjon og for ensartethet i disse prosedyrer som skal være oppfylt:

    – Nødvendig konsensus om kravene til den kirurgiske innsats i hvert enkelt tilfelle, bedømt ut fra de peroperative funn.

    – Nødvendig kirurgisk ekspertise skal være til stede.

    – Det er generell enighet om at den kirurgisk-tekniske tilnærming ved eggstokkkreft er basert på ekstraperitoneal bekkenkirurgi. Beherskes ikke denne teknikken, kan man ikke forvente radikal kirurgisk behandling av pasienter med avansert sykdom.

    – Det er klart demonstrert at den per- og postoperative morbiditeten ved tumorreduktiv kirurgi henger nøye sammen med ekspertisen i det behandlende team. I veletablerte gynekologisk onkologi-enheter med subspesialiserte kirurger, anestesiologer og subspesialisert pleiepersonale er morbiditeten som ved annen større kirurgi.

    – Ved sentralisert primær kirurgisk behandling av eggstokkreft sikres ensartethet i behandlingen, mulighet for utdanning av kommende subspesialiserte gynekologiske kirurger (ekspertutdanning), mulighet for kvalitetskontroll og deltakelse i vitenskapelige prosjekter omkring behandlingen av denne sykdom.

    – Forholdene omkring verdien av så vel den kirurgiske stadieinndelingen ved tidlig eggstokkreft som av tumorreduserende kirurgi bør være gjenstand for (randomiserte) studier. Norsk deltakelse i undersøkelser av disse forhold er ønskelig.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media