Institusjonell fornyelse: Omorganisering av institusjons- helsetjenesten og markedsorientering
Man har forsøkt å dra nytte av markedsmekanismer i regulering av markedet for medisinske tjenester, ved endring av incentiver både på tilbuds- og på etterspørselssiden.
Det overordnede ansvaret for sykehusene ble i 1992 overført fra fylkeskommunene til staten, og fylkeskommunen mistet mye av sin betydning. Administrativt ble det opprettet fire helseregioner, rundt de fire regionsykehusene. De gamle regionene ble justert geografisk, ubundet av de gamle fylkesgrensene. Under Helsedirektoratet ble det opprettet en ressursgruppe for sykehusdrift. Den fungerer som en konsulent- og ressursorganisasjon for sykehusene.
Det enkelte sykehus har fått større grad av økonomisk fristilling, og enklere og raskere beslutningsprosesser. Det er færre nivåer av politikere som står over sykehusets administrasjon. Organisasjonen innen sykehusene har blitt forenklet og mer oversiktlig. Som ledd i reorganiseringen har sykehusavdelingene fått én ansvarlig leder. Dette er ikke lenger et delt ansvar. Man har innført avdelingsvise økonomi- og styringssystemer. Et av resultatene av omorganiseringen er at sykehusadministrasjonene har fått mer makt og bedre styringssystemer, noe som igjen stiller større krav til ledelse og evne til prioritering. Sykehusene er administrativt underlagt regionene, men har stor grad av fristilling og kan uhindret utvikle sin egen inntektsside. Regionene tildeler hvert sykehus et årlig rammetilskudd for å utføre et bestemt program, basert på forventet behov i sykehusets opptaksområde. Regionene bruker ikke alle sine midler i form av rammetilskudd, men reserverer 20 % av sine rammer for spesielle tiltak. Disse tiltakene kan legges ut som invitasjoner til sykehus om å gi anbud på spesielle kontrakter om behandlinger, slik at et sykehus har mulighet til å utvide sin inntektsside. Sykehus utenfor regionen kan også by på disse kontraktene. En region står fritt til ev. å innføre en egen refusjonsordning eller stykkprisordning for spesielle tiltak. Dette har ført til økt konkurranse om midler og pasienter innenfor det offentlige systemet, og har samtidig bidratt til reduksjon i pasientkøene.
Sykehusene er kort sagt blitt organisert mer som en produksjonsbedrift, og direktøren ved de fleste institusjonene er ansatt på åremål. Sykehusstyrenes sammensetning og funksjon har også endret seg mye etter 1990. De er blitt viktigere og har fått større ansvar og har mer samme funksjon som styret i andre bedrifter. Fristillingen av sykehusene er blitt positivt mottatt, og har medført en produktivitetsgevinst på sykehusene. Samtidig er fylkeskommunens posisjon blitt svekket.
Etter 1990 har det offentlige systemet vært dominerende som leverandør av de fleste helsetjenester. Flere sykehus på offentlig helseplan er riktignok fortsatt i privat eie, men driften finansieres ved offentlige midler – og eierne (som regel ideelle organisasjoner) har etter hvert fått gjennomslag for at det offentlige, over driftsbudsjettet, ikke bare må finansiere avsetninger til vedlikehold, avskrivninger og kapitalkostnader, men også tilby en rimelig avkastning på investert egenkapital (tilsvarende alternativ kostnad for organisasjonen).
Egenandelene pasientene betaler, har økt for poliklinisk virksomhet, og det er innført beskjedne egenandeler for sykehusopphold. Totalt sett er det et tak for hver enkelts kostnader til helsetiltak i offentlig regi. Utlegg utover dette taket refunderes fra Rikstrygdeverket. Taket er 2,5 ganger så høyt som i 1985, korrigert for inflasjon.
Det har i hovedtrekk ikke vært større endringer i kostnadsstrukturen for driftsutgiftene etter 1985. Visse laboratoriefunksjoner og undersøkelser er blitt automatisert, men det har ikke skjedd noen dramatiske endringer.
Den skisserte regionaliseringen er ikke gjennomført. Imidlertid er regionstankegangen videreført ved en styrking av de regionale helseutvalg fra 1997. Dette ble gjort for å styrke regional planlegging og samordning og samtidig styrke den sentrale styring (6, 7). Sommeren 1998 vedtok Stortinget justering av regionsgrensene, slik at Akershus og Østfold skulle overføres til helseregion 1 (8). Alle regioner består nå av fem fylker. Foreløpig skal imidlertid samarbeidet mellom sykehus i regionene være som før.
Overføring av sykehusenes eierskap fra fylkeskommunene er ikke blitt gjennomført. Fra tid til annen ser vi at sentrale politikere kommer med utspill i mediene eller forslag om at staten bør overta eieransvaret for alle sykehus. Fylkeskommunenes rolle i fremtiden er enda ikke avklart.
Ledelse og organisering i sykehus, og tilknytningsformer for offentlige sykehus, har vært utredet i flere omganger (9, 10). Man har erkjent at den politiske styringen ofte har vært for tett, og fristilling av sykehus er et aktuelt tema ved årtusenskiftet. Overgang til aksjeselskapsmodell forberedes ved Ullevål og Aker sykehus, med overgang til aksjeselskap fra 1.1. 2000. Overgang til aksjeselskap medfører synliggjøring av kostnader til investeringer og drift, og sykehusene får større handlefrihet enn de har i dag. I perioder med kapasitetsproblemer ved sykehusene har enkelte fylker bedt om anbud fra private sykehus på tjenester eller operative inngrep. Ved fristilling av sykehus vil denne typen kontrakt mellom betalere og leverandører av helsetjenester bli mer vanlig.
I scenarioet over er stykkprisbasert finansiering nevnt. Sosial- og helsedepartementet har de siste årene innført en tilsvarende ordning, kalt innsatsstyrt finansiering. Hensikten med ordningen er å stimulere sykehusene til økt produksjon. Fylkeskommunene mottar penger fra staten for pasientopphold utover et på forhånd definert antall. Ordningen baseres på klassifikasjon av pasientene i kostnadsmessig homogene grupper, diagnoserelaterte grupper. Klassifikasjonen gjøres på grunnlag av hoveddiagnose, bidiagnoser, alder, operasjonskoder og enkelte andre faktorer ved hvert enkelt pasientopphold.
Pasientenes egenandeler er økt i perioden, med høyere pasientmellomlegg ved legebesøk enn før og prosentvis egenbetaling ved ekspedering av blåresepter opp til et maksimalt årlig beløp. Egenandeler for pasienter innlagt i sykehus er ikke innført, men regelverket for egenbetaling i sykehjem er revidert (11).