Diskusjon
Det er blitt hevdet at alle brokk hos pasienter som ikke lar seg etterundersøke etter lyskebrokkoperasjon, skal klassifiseres som residiv. 100 % oppfølging er imidlertid, og også demonstrert i vår studie, vanskelig å få til. Vi mener at en etterundersøkelse etter brokkoperasjoner bør innbefatte både et målrettet og standardisert intervju og en undersøkelse. Dette ble i vår studie gjennomført med 6 – 8 pasienter i løpet av en time. At hele 40 % av alle residiver ble funnet hos pasienter som på det aktuelle tidspunkt ikke hadde merket dette selv, understreker viktigheten av en standardisert etterundersøkelse dersom man skal sammenlikne resultater fra forskjellige studier. Vi valgte å avstå fra kontroll av pasienter vi selv hadde operert, noe som ytterligere skulle ivareta objektiviteten ved undersøkelsen. Enda bedre hadde det muligens vært med en etterundersøkelse utført av en helt uhildet person, et krav man i fremtiden kanskje bør stille i forbindelse med kliniske studier.
En residivrate på 6 % ett år etter operasjonen er relativt høy, spesielt ettersom alle operatørene hadde stor efaring. I tillegg dreide det seg hovedsakelig om primærhernier (87 %), og mer enn halvdelen var av indirekte type. Ettersom median alder var 60 år, skulle også dette tale imot at dette var en spesielt vanskelig pasientgruppe å håndtere (3). Antall operasjoner per kirurg var lavt. Forholdet mellom volum og kvalitet, som også er blitt påpekt tidligere for brokkirurgi (4), kan her være av betydning. Kun en tredel til en halvdel av alle residiver hevdes å opptre innen første år etter operasjonen (1). For vårt materiale skulle dette tilsi en total residivrate på mer enn 13 %, vel forenlig med estimater fra flere land slik de var før brokkirurgien der ble revitalisert og spesialisert i løpet av de siste ti år (5). I henhold til tall fra de nasjonale helseregistrene i de skandinaviske land utføres det ca. 20 lyskebrokkoperasjoner per 10 000 innbyggere per år. Primatesta & Goldacre (6) har anslått livstidsrisikoen for å utvikle et lyskebrokk til 27 % og 3 % for henholdsvis menn og kvinner. Dette gjør lyskebrokkirurgi til en meget hyppig operasjon. Til tross for dette er det kun publisert e…n prospektiv studie og tre mindre retrospektive studier i Norge i løpet av de siste 30 år (7 – 10). I lys av dette vil enhver prospektiv studie bidra til kvalitetsforbedring av norsk brokkirurgi.
Vår studie tillater ingen konklusjon om den enkelte metodes betydning for residivraten. Forskjellen mellom åpne og laparoskopiske teknikker i vår studie kan ikke tillegges stor betydning, ettersom alle de laparoskopiske inngrep ble utført av tre spesielt interesserte kirurger som også hadde bedre tid per prosedyre til rådighet enn det man vanligvis kan tillate seg i en travel dagkirurgisk praksis. Dog må det nevnes at disse inngrepene representerte innlæringsfasen for de gjeldende tre kirurger med hensyn til laparoskopiske brokkoperasjoner. Noen randomisering til de forskjellige kirurgiske teknikker ble heller ikke foretatt.
Den totale komplikasjonsraten synes å ligge høyere i vår studie enn det som publiseres i de fleste serier (11). Spesielt synes infeksjonsraten på 7 % (11/154) å kreve en grundig evaluering. En postoperativ kontrollrutine med fysisk evaluering av den enkelte pasient er klart overlegen en praksis med kun telefonhenvendelse eller spørreskjema. Dette kan i det minste forklare noe når det gjelder våre høye tall. Registreringen av postoperative komplikasjoner ble foretatt retrospektivt, og det kan ikke utelukkes at enkelte pasienter også har hatt kontakt med allmennlege etter operasjonen. Dette ville i så fall gi enda høyere komplikasjonsrater, og samsvarer med en nylig publisert prospektiv undersøkelse fra 26 sykehus i Storbritannia og Irland (12).
Lyskeregionen er et område med kompleks anatomi, rikt på nerver og blodkar. Kun en forsiktig og kyndig omgang med disse strukturene kan redusere den postoperative komplikasjonsraten. Begrenset anatomisk disseksjon har ofte vært fremholdt som argument for laparoskopiske teknikker, men disse fordrer like fullt som de åpne teknikker presis anatomisk kunnskap om man skal unngå komplikasjoner (13). Det store antall komplikasjoner i vår studie var jevnt fordelt på alle teknikker. Dette peker i retning av den individuelle kirurg og ikke selve teknikken som hovedårsak. Det lave antall prosedyrer som hver kirurg utfører per år, kan nok forklare en del av de høye postoperative komplikasjonstall.
Gjennomsnittlig smerteperiode etter operasjonen var ni uker. I tillegg hadde et ikke ubetydelig antall (11 %) vedvarende smerte i lysken ett år etter operasjonen. For vår del var disse tall overraskende høye, selv om nyere litteratur tillegger dette problemet større betydning. I en fersk studie fra Canada ble pasientene etterundersøkt seks, 12 og 24 måneder etter operasjon for lyskebrokk, og tall forenlige med våre ble angitt (14). Vi synes at denne informasjonen er viktig, ettersom de preoperative plagene til enkelte pasienter er ubetydelige. Stilt overfor muligheten for langvarige postoperative smerter og lang rekonvalesens vil muligens enkelte pasienter være mer reserverte med tanke på operasjon. Det naturlige forløpet av ubehandlet lyskebrokk er i hovedsak fredelig, med en estimert inkarserasjonsrate på 0,37 per år (15). Kort avstand til sykehus i vår del av verden muliggjør rask håndtering om dette skulle inntreffe. Videre er mortaliteten knyttet til øyeblikkelig hjelp-prosedyrer kraftig redusert i løpet av de seneste tiår.
Tiden før pasienten oppnådde full aktivitet varierte mindre enn sykmeldingsperioden med de forskjellige teknikker. De laparoskopiske teknikker kom fordelaktig ut for begge parametere. Individuelle forskjeller i holdningen til postoperativ rehabilitering er blitt fremstilt meget tydelig av Majeed og medarbeidere (16), og en nylig publisert dansk studie påviste store forskjeller i holdningen til allmennpraktikere angående sykmelding etter brokkirurgi (17). Også i vårt materiale fikk pasienter operert med laparoskopiske og åpne nettplastikker annen informasjon angående postoperativ rekonvalesens enn den som ble gitt pasienter som ble operert med konvensjonelle teknikker. Dette peker igjen på nødvendigheten av randomiserte studier for å elimenere slike skjevheter om man ønsker en direkte sammenlikning av forskellige teknikker.
Det pågår for tiden en debatt i avdelingen vedrørende operasjonsteknikker. Man vil etter denne foreta et valg av én eller et begrenset antall teknikker, og sørge for at den enkelte kirurg får en adekvat opplæring. Lyskebrokkoperasjoner har også et betydelig undervisningspotensial ved en universitetsklinikk, og kravene til perfeksjonering innen brokkoperasjoner skal selvfølgelig ligge like høyt som kravene ved mer avansert kirurgi. Ved valg av teknikk vil det vektlegges at et stort antall kirurger i utdanning skal kunne lære seg teknikken med dagens pasientvolum (18).
Som en hovedkonklusjon vil vi hevde at en grundig etterundersøkelse, som også innebærer en fysisk undersøkelse av pasienten, er en forutsetning for å få sanne komplikasjonsrater og også sanne residivrater. Våre resultater, basert på en praksis med et stort antall forskjellige teknikker og hvor hver enkelt kirurg utførte et begrenset antall prosedyrer, krever en omlegging.
Vi takker staben ved dagkirurgisk enhet for praktisk støtte. Videre rettes en takk til Erik Carlsen, avdelingsoverlege ved Gastrokirurgisk avdeling, for støtte under utarbeidingen av manuskriptet.