Diskusjon
Målet for behandlingen er hos barn, som hos voksne, en total undertrykking av viral replikasjon, dvs. å bringe viremien under påvisningsgrensen. Dette målet kan være vanskelig å nå hos barn som i utgangspunktet ofte har et høyere antall viruspartikler og hvor det naturlige forløpet av sykdommen er raskere enn hos voksne. Man kan derfor være nødt til å nøye seg med en god klinisk respons på tross av vedvarende antall HIV-RNA-kopier over et ønskelig nivå.
Tidlige studier (21) viste at 40 % av ubehandlede barn hadde utviklet AIDS ved fire års alder og 28 % var døde før fylte fem år. Det er bred enighet om at barn med AIDS bør få antiretroviral behandling. Derimot er det stor usikkerhet knyttet til spørsmålet omkring tidlig eller sen oppstart av antiretroviral behandling hos friske eller lite syke HIV-infiserte barn.
En teoretisk fordel med å starte tidlig behandling vil kunne være en ”restitusjon” av immunapparatet, både naive celler og hukommelsesceller. På den annen side er det et betydelig ”overskudd” i kroppen av slike celler og den kliniske betydningen av en slik ”restitusjon” er fortsatt usikker. Tidlig intervensjon kan forebygge progrediering av sykdom og utsette dødelig utgang. Hvor lenge en slik utsettelse vil vare og hvor effektiv nåværende medikamenter er for å oppnå dette målet, er imidlertid ukjent. Tidlig oppstart av antiviral behandling vil kunne redusere antall HIV-RNA-kopier vesentlig og derigjennom redusere/stoppe viral replikasjon. Samtidig er det nå kjent at det hos barn er vanskelig å redusere viremien til under påvisningsgrensen selv med intensiv antiretroviral behandling. Barnets alder vil også være av betydning for vurdering av behandlingsstart idet man vil kunne tolerere en relativt høyere viremi i første leveår.
Det beskrives mindre bivirkninger ved bruk av antiretroviral behandling tidlig i sykdomsfasen enn senere. På den annen side er det slik at jo lenger den antiretrovirale terapien varer, jo større er sannsynligheten for å utvikle senbivirkninger som forstyrrelser i lipid- og karbohydratstoffskiftet når det gjelder proteasehemmere (22). Effektiv behandling reduserer virusreplikasjonen og forsinker induksjon av resistens. Dette må veies mot det forhold at utviklet resistens ofte er kryssresistens, noe som kan forsinke potensielt fremtidige terapeutiske muligheter. Faren for resistensutvikling gjør at ikke-behandling kanskje er å foretrekke fremfor en ikke-konsekvent gjennomført antiretroviral behandling.
På tross av at dagens medikamenter er effektive og kan tilsi tidlig behandling, kan kunnskap om bedre bruk av allerede tilgjengelige medikamenter og eventuelt nye, bedre medikamenter tale for å vente med oppstart.
Den kliniske effekten av antiretroviral behandling fører som oftest med seg en forsinket sykdomsdebut. Samtidig er det en stor merbelastning for en familie å ha et barn som er under kompleks antiretroviral behandling på ubestemt tid. I tillegg kommer at noen av disse barna heller ikke kjenner sin egen diagnose.
Svikt i behandlingseffekt vil ofte ha en av tre årsaker: manglende pasientmedvirkning, for lav dose, utvikling av resistens eller kombinasjoner av disse. Ideelt burde samtlige tre medikamenter skiftes samtidig dersom man står overfor en situasjon med antatt behandlingssvikt.
Behandling med flere medisiner flere ganger hver dag stiller store krav til enhver pasient og er en stor utfordring også i voksenmedisin. Antiretroviral behandling hos barn har, i land med et større HIV/AIDS-problem enn hos oss, vist seg å ha en del spesifikke tilleggsproblemer:
– Psykososiale forhold rundt pasienten gjør det hos mange vanskelig for pårørende å følge opp behandlingen.
– Mange antiretrovirale medikamenter har vond smak eller er særlig vanskelige å innta for barn av andre årsaker (størrelse m.m.).
– Farmakokinetikken hos barn er annerledes enn hos voksne, noe som ofte tilsier relativt høyere dosering. Det er også store individuelle variasjoner fra barn til barn hvilket tilsier måling av serumkonsentrasjon av medikamentene. Dette gjøres ikke rutinemessig i Norge i dag.
– Mange barn har høyere antall viruspartikler per milliliter og har vist dårligere viral respons på antiretroviral behandling enn voksne. Dette har ført til et raskt skifte fra ett behandlingsregime til et annet.
Alle disse forholdene gjør at tidspunktet for oppstart og plan for gjennomføring av slik behandling nøye må drøftes med pasientens pårørende. Dette inkluderer også praktiske problemer i hverdagen som for eksempel hvordan barnehage eller skole eventuelt skal orienteres om diagnose og behandling ved behov for utdeling av medikamenter som må tas midt på dagen.
Profylaktisk behandling mot P carinii-pneumoni hos nyfødte diskuteres ikke i amerikanske og europeiske retningslinjer (2, 3). I England (20) anbefales imidlertid profylakse med trimetoprim-sulfa til nyfødte av HIV-positive mødre fra seks ukers alder frem til HIV-status er avklart. På grunn av den antatt lave vertikale HIV-transmisjonsraten vi har i Norge (2 %), anbefales foreløpig ikke en slik praksis her.
Møtet ble finansiert av Statens helsetilsyn som et ledd i handlingsplanen mot HIV-epidemien og ble også støttet av Abbott Norge.
Som eksterne ressurspersoner deltok Mike Sharland fra Paediatric Infectious Diseases Unit, St. George’s Hospital i London og Arild Mæland ved infeksjonsavdelingen Ullevål sykehus. Øvrige deltakere var: Bjørn Øglænd, Lena Wighus Holtmon, Kåre Danielsen, Marianne Skreden, Bjørg Røer, Gry Angelskår, Tore Abrahamsen, Rolf Lindemann, Ann Mari Haug, Petter Brandtzæg, Olof Ulwan, Merethe Klausen, Jardar Hals, Arnhild Hægeland, Guro L. Andersen og Karl-Olaf Wathne.