Laboratoriet og akutte luftveisinfeksjoner i allmennpraksis

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Korrekt diagnostikk bidrar til optimal behandling

    Da mer enn 85% av den antibiotika som brukes i Norge forskrives i primærhelsetjenesten, tillegges allmennpraktikerenmye av ansvaret for overforbruket. Utfordringen er å stille den mest korrekte diagnose på kortest mulig tid og sette igang adekvat behandling. Anamnese og klinisk undersøkelse er det viktigste også ved infeksjonssykdommer.Laboratorieprøver kan være et nyttig supplement for å skille mellom bakterielle og virale infeksjoner. Den ideellelaboratorieprøven utføres på kontoret og gir spesifikk informasjon om agens og alvorlighetsgrad i løpet av noenminutter. En slik prøve finnes ikke. Isteden har vi en rekke ulike tester, med sine særtrekk, styrker og svakheter(1).

    Spesifikk påvisning av agens, antigen eller antistoff kommer nærmest målsettingen. Påvisning av bakteriereller virus ved dyrking er regnet som den sikreste metoden. Ulempene er at det kan være vanskelig å få representativtprøvemateriell og at det kan gå flere døgn før svar foreligger. Direkte påvisning av streptokokkantigen i halsprøve eret eksempel på moderne immunologiske hurtigprøver som kan utføres av primærlegen. Antigentestene er imidlertid baretilgjengelig for noen få typer mikrober, og nytteverdien har vært begrenset av relativt lav sensitivitet ogspesifisitet. Ny teknologi gjør at testenes følsomhet nå er akseptabel. Informasjonsverdien av antistofftestene harvært begrenset tidlig i sykdomsforløpet. Den tekniske utvikling muliggjør nå måling av spesifikke IgM-antistoffertidligere i prosessen.

    Uspesifikke reaksjoner på vevsdestruksjon avspeiles i mobilisering av akuttfaseproteiner, bl.a. en økning iC-reaktivt protein (CRP) og senkningsreaksjonen (SR). Leverens produksjon av CRP begynner noen timer etter vevsskadenog når sitt høydepunkt i løpet av de første par døgnene, mens de ulike proteinene som er grunnlaget for SR dannessenere. Det er korrelasjon mellom omfanget av vevsskaden forårsaket av mikrobene og vertsreaksjonen.Akuttfaseresponsen, særlig CRP-verdien, reflekterer mer graden av vevsskade enn om infeksjonen er viral ellerbakteriell. En invasiv infeksjon forårsaket av adeno- eller influensavirus kan gi en sterkere akuttfasereaksjon enn enmindre invasiv, mucosabegrenset bakteriell infeksjon. Overlapping av CRP-verdier mellom virale og bakterielleinfeksjoner finnes, særlig i området 25-50 mg/l. En CRP-verdi over 75-100 mg/l tyder oftest på en bakteriellinfeksjon. En CRP-verdi under 50 mg/l den første uken hos voksne eller under 25 mg/l hos barn under to årindikerer at tilstanden kan følges opp uten antibiotika (2).

    Diagnose og behandling ved akutte luftveisinfeksjoner varierer mye i norsk primærmedisin. Det utarbeides nå enveileder for antibiotikabehandling i allmennpraksis (3).

    Otitis media. I Norge er den rådende oppfatning at pasienter eldre enn ett år primært ikke behøverantibiotikabehandling ved ukomplisert otitt (4). Nytteverdien av laboratorieprøver i tillegg til en kliniskundersøkelse er begrenset. Annerledes er det med barn under ett år eller barn med tre eller flere akutte otitter overen seksmånedersperiode/minst fire akutte otitter i løpet av ett år, der man er mer liberal med antibiotika. Enbakteriologisk prøve av øregangssekret ved perforasjon, eller fra nasopharynx, kan være nyttig. Tilleggsinformasjon fraCRP, SR eller leukocytter er begrenset.

    Akutt sinusitt. Antibiotika bør reserveres pasienter med uttalte symptomer, der sykdommen har vart over enuke eller ved hyppige residiv. Bakteriell undersøkelse fra nasopharynx med resistensbestemmelse kan være aktuelt, mendet er ofte ikke samsvar mellom dyrkingssvar og etiologisk agens. CRP-verdier over 50 mg/l i den førstesykdomsuken eller forhøyet SR senere kan tale for purulent sinusitt, men vanligvis finnes normale verdier (5).

    Halsinfeksjon og skarlagensfeber. Pasienter med alvorlig streptokokkhalsinfeksjon eller scarlatina børetter norsk konsensus behandles med penicillin (6). Ofte er differensialdiagnosen vanskelig. Bakteriologisk dyrking medprøve tatt fra områder hvor tonsillene er hissigst røde, gir sikrest diagnose. På grunn av ventetiden pådyrkingsresultat foretrekker de fleste primærleger streptokokkantigentester. Ved positiv hurtigtest er videreprøvetaking ikke nødvendig. En CRP-verdi over 50 mg/l eller forhøyet antall leukocytter, spesielt medvenstreforskyvning, taler for bakteriell årsak. Atypisk lymfocytose med aktiverte, store monocytter sees ved viraletonsillitter, spesielt ved mononukleose, der Monospot først blir positiv etter ca. sju dager.

    Kikhoste. Antibiotika kan forkorte forløpet hvis det gis i de to første ukene av det katarralske stadiet.Bordetella pertussis kan påvises fra nasopharynxprøve i over 50% av tilfellene hvis prøven tas tidlig (7). I detkatarralske stadium sees en moderat til betydelig leukocytose med høygradig lymfocytose. Det er lite diagnostiskinformasjon i en CRP-verdi eller SR. Bestemmelse av pertussis-IgM-antistoff kan være til nytte noe senere iforløpet.

    Akutt bronkitt. Bronkitt skyldes som regel luftveisvirus. Målsettingen er å unngå antibiotika i de flestetilfellene. CRP er vanligvis lav eller normal, men bør måles for å utelukke lungebetennelse. En CRP-verdi under50 mg/l i første sykdomsuke og normalisering i løpet av ti dager er typisk for en viral infeksjon.

    Pneumoni. Målsettingen er å skille lungebetennelse fra akutt bronkitt, og å gi antibiotika ved pneumoni(8). Differensialdiagnose ved kliniske funn er ofte vanskelig. CRP er her nesten alltid forhøyet. Ved alvorligetilstander sees ofte verdier over 200 mg/l. Verdier like over det normale, 20-40 mg/l, sees ved langvariglungebetennelse forårsaket av M pneumoniae og C pneumoniae. SR er som regel forhøyet når sykdommen har vart en ukeeller lenger. Ved bakteriell pneumoni sees leukocytose, mens pasienter med mykoplasma- og Chlamydia-pneumoni som regelhar normalt antall leukocytter. Kuldeagglutinin kan påvises hos 50% av pasientene med mykoplasmapneumoni etter en uke,men undersøkelsen har lav spesifisitet.

    Per Hjortdahl

    Dag Berild

    Per Hjortdahl (f. 1946) er professor i allmennmedisin og har deltatt i forskning ogutredningsarbeider om infeksjoner i primærhelsetjenesten.

    Dag Berild (f. 1951) er overlege og spesialist i indremedisin og infeksjonssydommer. Hanarbeider med bruk av antibiotika i og utenfor sykehus.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media