Behov for prospektive, randomiserte studier
Det er i dag en utbredt oppfatning at postmenopausal hormonsubstitusjon med østrogen, eventuelt med tilskudd avprogestagen (hormon replacement therapy, HRT) reduserer risikoen for hjertesykdommer vesentlig. Dette synspunktetbaserer seg på observasjonelle pasient-kontroll-studier. Det er antydet 50% reduksjon for koronar hjertesykdom (1, 2)og 30% for hjerneslag (3, 4). Mangelen på prospektive randomiserte studier er påfallende, og de siterte data skulle ivanlig vitenskapelig forstand ikke være mer enn hypoteseskapende.
I British Medical Journal er det nylig publisert en metaanalyse av små, randomiserte prospektive studier, vesentligmed målsetting å belyse patofysiologiske mekanismer under hormonsubstitusjon (5). Denne metaanalysen viser en oddsratiofor hyppighet av hjertekarsykdom på 1,39, men med et bredt 95% konfidensintervall, 0,48-3,95, som gjør sikrekonklusjoner umulig. Muligheten for økt risiko for tromboembolisme ved hormonsubstitusjon slik det er dokumentert vedtilførsel av østrogen premenopausalt, er fortsatt til stede. Igjen er mangelen på randomiserte, prospektive studierpåfallende. Derfor blir forekomsten av tromboembolisme hos brukere av hormonsubstitusjon sammenliknet med ikke-brukere,gjenstand for mer eller mindre kvalifiserte gjetninger. I litteraturen foreligger sprikende angivelser fra antydetredusert tendens (6, 7) til en viss overhyppighet (8). I 1996/97 ble det i Lancet og BMJ publisert fire ulikepasient-kontroll-materialer (9-12) som samlet antydet en 2-3 gangers overhyppighet av venøs tromboembolisme hos brukereav hormonsubstitusjon sammenliknet med ikke-brukere. I en ledsagende lederartikkel (13) ble den sannsynligeoverhyppighet av venøs tromboembolisme hos dem som får hormonsubstitusjonsbehandling presisert, og det ble advart motliberal bruk av slik behandling for rene preventive formål uten tillegg av kliniske indikasjoner. Spesielt burde manvære oppmerksom på risikopasienter for venøs tromboembolisme (tidligere episoder, positiv familieanamnese osv.).Studier med henblikk på denne spesielle risikogruppen er imidlertid mangelvare.
Samtidig påpekes det at den absolutte risiko for venøs tromboembolisme er liten, tilnærmet 1,5 per 10000 personårblant ikke-brukere av hormonsubstitusjon, eventuelt opptil omkring fire per 10000 personår hos brukere. Tilsvarendekommentarer er gitt av Buajordet & Bjørner Dybwad i en nylig omtale i Tidsskriftet (14). Her suppleres med tall frabivirkningsrapporteringen til Statens legemiddelkontroll i Norge. Forfatterne fremhever betydningen av kontrollertekliniske studier som den beste måte å skaffe seg et vitenskapelig grunnlag for forskrivningspraksis.
Mangelen på vitenskapelig holdbare prospektive, randomiserte studier er altså påtakelig. I denne situasjon er detfortjenstfullt at man ved Hematologisk laboratorium, Ullevål sykehus har startet en slik undersøkelse. Man har nettoppvalgt ut den potensielle risikogruppen av kvinner med tidligere venøs tromboembolisme som ønsker hormonsubstitusjon(15).
Uten slike studier som denne får vi aldri gode svar på den eventuelle risiko for venøs tromboembolisme vedhormonsubstitusjon. Kanskje tar vi på oss et betydelig ansvar ved ukritisk bruk av hormonsubstitusjonsbehandling tilrisikopasienter for venøs tromboembolisme, pasienter som i dagens Norge liberalt mottar slik substitusjon.
Harald Arnesen
Erik Qvigstad