Indikasjon for blødningstid ved invasive og operative inngrep

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Effektiv hemostase krever både normal blodplatefunksjon (primær hemostase) og normale koagulasjonsfaktorer (sekundærhemostase). Ved invasive prosedyrer og operative inngrep, vil hereditære eller akvirerte defekter i den primære ellersekundære hemostase kunne føre til alvorlig blødning. Hvilke undersøkelser bør derfor gjøres forut for slike inngrepfor å forutsi og eventuelt hindre blødningskomplikasjon?

    Defekter i koagulasjonssystemet kan påvises ved enkle screeningtester. Dette gjelder aktivert partielltromboplastintid (cefotest) og protrombintid (normotest eller trombotest). Kombinert påviser disse screeningtestenearvelige eller akvirerte tilstander i koagulasjonssystemet som medfører økt risiko for blødning. Uforklart forlengelseav koagulasjonstiden bør føre til faktoranalyse for å påvise spesifikke defekter (oftest faktor VII-, VIII- ellerfaktor IX-defekter).

    Den primære hemostasen med danning av en blodplateplugg involverer en rekke kompliserte blodplatefunksjoner og ogsåhumorale faktorer som von Willebrands faktor. Blødningstid er en grov undersøkelse på disse funksjonene, menblødningstiden er også påvirket av strukturelle forandringer i karveggen. Undersøkelsen ble første gang beskrevet i1901 av den franske legen Milian som registrerte blødningstiden etter små trykksår i fingertuppene hos friske og sykeindivider (1). Senere er blødningstiden utført ved å legge små snitt i huden, enten i en øreflipp (2) eller volart iunderarmen (3). Metoden er forsøkt standardisert med hensyn til venøst blodtrykk og innstikksdybde (Simplateblødningstid, mfl.). Til tross for standardisering varierer blødningstiden betydelig avhengig av hvem som utførerundersøkelsen.

    Blødningstid er forlenget hos pasienter med medfødt eller ervervet defekt i karvegg. Det kritiske spørsmålet erlikevel om det er sammenheng mellom blødningstiden målt hos den enkelte pasient og risiko for blødning vedetterfølgende punksjoner eller operative inngrep.

    Det er publisert et betydelig antall undersøkelser med henblikk på betydning av blødningstid i ulike kliniskesituasjoner. Rodgers & Levin har gjennomgått dokumentasjonen fra 862 publikasjoner og har benyttet rådata til åkonstruere såkalte ROC (receiver operating characteristics)-kurver (4). Denne analysemetoden gjør det mulig å beregneblødningstidens prediktive verdi i forhold til blødning ved en bestemt forlengelse. Kun 34 studier i 22 publikasjonerpresenterte data av en slik kvalitet at de egnet seg for ROC-analyse. Resultatene fra ROC-analysene viste atblødningstid var uten prediktiv verdi for hvilke pasienter som fikk blødningskomplikasjon ved bruk av acetylsalisylsyre(27 studier), ved uremi (fem studier) eller ved kirurgi (to studier). Ved kirurgi er det i tillegg publisert en rekkestudier som ikke inneholder gode nok data for ROC-analyse, og som heller ikke gir holdepunkt for at blødningstid er avprediktiv verdi for blødning (4). Dette gjelder også en norsk undersøkelse (5).

    Standardisering av blødningstidsundersøkelsen ser heller ikke ut til å øke den prediktive verdien av undersøkelsen.De Catarina og medarbeidere (6) kunne ikke påvise at blødningstid, total blødning, maksimal blødningshastighet ellertid til maksimal blødningshastighet var relatert til perioperativ eller postoperativ blødning ved koronarbypasskirurgi.

    Med bakgrunn i den grundige evaluering av blødningstidsbestemmelsens prediktive verdi som foreligger i litteraturen,mener vi at blødningstidsundersøkelse ikke er en egnet eller meningsfull screeningmetode for å forutsi blødning vedpunksjoner eller operative inngrep. Derimot bør det stilles visse krav til anamnese og laboratorieprøver før slikeinngrep, og vi gjengir de retningslinjer som er felles for Rikshospitalet og Ullevål sykehus. Unntaket erfinnålspunksjon av solide tumorer der blødningsrisikoen er så liten at det neppe er indisert med spesifiserte krav.

    Hemostaserelaterte undersøkelser før punksjoner/operative inngrep

    Anamnese. Alle pasienter bør eksamineres nøye med henblikk på patologisk blødning eller familiærblødningstendens. Dette gjelder spontane hudblødninger, uttalt menoragi eller påfallende blødninger i forbindelse medfødsel, tannekstraksjon, kuttskader eller kirurgiske inngrep. Dersom det kommer frem opplysninger om blødningstendens,er det viktig å avklare om det foreligger en lokal årsak eller om det foreligger en generellblødningstendens. Ved generell blødningstendens bør pasienten utredes med tanke på hemostasedefekt før inngrepet. Islike situasjoner vil det ofte være indisert med blødningstidsundersøkelse.

    Laboratorieprøver. Prøvene bør tilfredsstille følgende krav: hemoglobin > 7 g/100 ml, trombocytter >40 x 109/l, normotest > 30% (alternativt trombotest > 20%) og cefotest < 45 sekunder. NB!Ved kunstige hjerteventiler og andre tilstander som krever lavt TT- nivå, må TT ikke heves over 20%! (konsensusCardiologisk Selskap, Geilo 1995).

    Per Morten Sandset
    Frank Brosstad

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media