Behandlingen av pasienter med hjertestans er en av de tilstander som er mest gjennomdiskutert. Det finnes europeiskeretningslinjer som i detalj beskriver tiltak, medikamentdoser og rekkefølge i behandlingen (1). Dette er viktig, fordidet er veldokumentert at det nettopp ved hjertestans er av avgjørende betydning at behandlingen gis raskt og i korrektrekkefølge (2).
Intravenøs tilførsel av buffer, for å motvirke acidose oppstått under sirkulasjonsstansen, har lenge inngått i disseretningslinjene, men dette tiltaket fikk en vesentlig lavere prioritet ved siste revisjon. Det er ennå ikke avklart ombufferbehandling øker overlevelsen, og dyreforsøk har ikke vært konklusive. Det er derfor fortjenstfullt at Dybvik ogmedarbeidere i dette nummer av Tidsskriftet presenterer resultater fra en undersøkelse av bufferbehandling hospasienter med hjertestans utenfor sykehus (3).
Forskning i forbindelse med hjertestans
Klinisk forskning med randomisert, dobbeltblind kontrollert design er vanskelig å gjennomføre, spesielt utenforsykehus og i akutte situasjoner med så vanskelig kontrollerbare omstendigheter som ved hjertestans. Det er derforimponerende at man har klart å rekruttere 500 pasienter i en slik studie. Ullevål sykehus har lange tradisjoner medforskning på hjertestansbehandling (4), og denne undersøkelsen føyer seg pent inn i rekken av tidligere arbeider.Resultatene fra undersøkelsen presenteres stort sett i overensstemmelse med den internasjonale standard forrapportering av data vedrørende hjertestans, Utstein-modellen (5). Ved å bruke denne standard sikrer forskerne at datakan sammenliknes med andre gruppers resultater. Når Dybvik og medarbeidere finner at det ikke kan påvises positiveffekt av bufferbehandling, kan vi derfor med rimelig sikkerhet stole på at dette ikke er fordi overlevelsen i dettematerialet er uvanlig dårlig, snarere tvert imot.
Hva er viktig ved hjertestans?
Hva bestemmer den enkelte pasients sjanse for å overleve en hjertestans? Når vi ser bort fra den tilgrunnliggendesykdom, er de vesentligste faktorer tidlig hjerte-lunge-redning og tidlig defibrillering. Opplæring av legfolk ihjerte-lunge-redning, oppfordring til publikum om å ta tidlig kontakt med helsevesenet, samt utplassering avdefibrillatorer i ambulansetjenesten, betyr mest.
Det er også god grunn til fortsatt å forbedre retningslinjene for behandling (6). Nye resultater fra en kommune medbåde bymessig og landlig bebyggelse (Lexow K, Hapnes SA. Cardiac arrest and the air ambulance service. Proceedings ofthe III Scandinavian Congress of CPR. Helsinki, 31.8.-1.9.1996) og fra et landdistrikt (Grete Wold, personligmeddelelse) tyder på at bevisst satsing på alle ledd i behandlingskjeden kan gi oppmuntrende resultater. Vi bør sørgefor at slike tiltak dekker hele befolkningen, samtidig som forskningen må holde frem (7).
Videre behandling av pasienter hvor gjenoppliving lykkes
I Dybvik og medarbeideres undersøkelse ble pasienter med gjenetablert sirkulasjon viderebehandlet ved seksforskjellige sykehus i Oslo-området. Forfatterne har ikke latt disse sykehusene inngå som en variabel i analysen. Heromgår de et følsomt problem. Vi som jobber i utrykningstjenesten, opplever at den videre behandling i sykehus avhjertestanspasienter med gjenetablert spontansirkulasjon varierer betydelig, både innenfor det enkelte sykehus ogmellom ulike sykehus. Det er grunn til å understreke behovet for videre resuscitering av hjerne og hjerte etter enperiode med sirkulasjonsstans (8). Her ligger en betydelig utfordring for både kardiologer og intensivmedisinere.
Er det grunn til å gi buffer?
Skal vi så slutte å gi buffer ved hjertestans? Det er neppe tvil om at buffer ved neste revisjon av de europeiskeretningslinjer for hjertestansbehandling vil havne enda lenger nede på listen, eller gå helt ut. Selv om Dybvik ogmedarbeideres undersøkelse ikke er helt konklusiv, støttes deres vurderinger av andre forfattere (9). Buffer er,uansett om man bruker Tribonat eller NaHCO3, uheldig i kombinasjon med adrenalin, og krever strengt tatt enegen venekanyle for ikke å redusere virkningen av adrenalin (10). Dette koster verdifull tid. Etter vår mening bør desom deltar i behandling av hjertestanspasienter vurdere å utelate buffer helt allerede nå, før nye fellesretningslinjer foreligger. For vår egen del vil buffer ikke lenger inngå i resuscitering av hjertestanspasienter.
Guttorm Brattebø
Torben Wisborg