Lungetuberkulose - en diagnostisk utfordring

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Tuberkulosesykdommen har fått økt medieinteresse de siste år. Oppmerksomheten har særlig vært rettet motmultiresistente bakterier (både mot isoniazid og rifampicin) og økt forekomst av tuberkulose i storbyer iindustrialiserte land. I Norge ser vi at fallet i forekomst av tuberkulose er stoppet, og enkelte tilfeller avmultiresistente bakterier er påvist.

    Meldte tilfeller (nye og residiver) av tuberkulose i Norge var i 1989-93 totalt 6,4 per 100000 innbyggere per år ogblant de norskfødte 4,4 per 100000 innbyggere per år. Andelen innvandrere blant nyanmeldte tilfeller har økt gradvisfra 4% i 1977 til 40% i 1993 (1). Ingen større undersøkelse er gjennomført i Norge de siste tiårene for å kartleggeandelen tuberkelbakteriesmittede i de ulike aldersgrupper.

    Smitteoppsporing

    Det opptrer uventede tilfeller av tuberkulose også blant yngre norske kvinner og menn. I Bergen rullet vi ifebruar-mars 1996 opp et stort smittemiljø med flere tilfeller av lungetuberkulose blant unge voksne og med smitte tilog sykdom hos flere barn. Betydningen av en god smittevernlov og entydige forskrifter for tuberkulosekontroll ble dasynliggjort (2). Tuberkulosekontrollen omfatter klinisk lungeundersøkelse, tuberkulinprøving og laboratorie- ogrøntgenundersøkelser.

    Ved smitteoppsporing (miljøundersøkelse) er det nødvendig med et nært samarbeid mellom kommunelege, diagnosestasjon,lungeavdeling og Statens helseundersøkelser. I forbindelse med kjente smitteførende tuberkulosepasienter fant vi iBergen flere sekundære tilfeller av sykdommen. Det er derfor fortsatt viktig å ha en organisasjon som vedmiljøundersøkelser opprettholder spesialkompetanse i tuberkuloseoppsporing og som kan overføre denne viten til nyegenerasjoner av kommuneleger, lungespesialister og helsesøstre.

    Kliniske manifestasjoner

    Lungetuberkulosediagnosen stilles lett når pasienten har alle de typiske symptomer som hoste, rikelig purulentekspektorat, vekttap, nattesvette, og hemoptyse. Imidlertid har bare et fåtall av våre dagers tuberkulosepasienterslike symptomer. Enkelte har en hoste som gradvis forverrer seg over uker eller måneder, mens andre kan ha en akuttsykdomsdebut med myalgier og frostanfall. Hos eldre er det en stor variasjon i allmenntilstand og vekt, og vanligekroniske sykdommer som bronkitt, hjertesvikt og neoplasmer kan gi samme symptomer. Selv smittsom lungetuberkulose kanmangle symptomer og funn som vekker pasientens eller legens mistanke. I kliniske arbeider er det rapportert at opptil15% av tuberkulosepasienter sier at de ikke har symptomer (3). Normale funn ved fysikalsk undersøkelse er vanlig(4).

    Når lungesymptomer forekommer tidlig i sykdomsforløpet kan de være vage og kan mistolkes som banaleluftveisinfeksjoner, men forløpet er langvarig og tilstanden er upåvirkelig av vanlige antibiotika. Symptomene ertørrhoste og etter hvert purulent ekspektorat av grå eller grønn farge. Hemoptyse er sjelden. Eventuelle brystsmerterkan skyldes pleuritt. Åndenød er ikke vanlig før ved avansert lungesykdom eller massiv pleuraeffusjon.Allmennsymptomene er uspesifikke: tretthet og irritabilitet, anoreksi og vekttap. Symptomer på kronisk infeksjon somsubfebrilitet, nattesvette, fordøyelsesbesvær og hodepine betyr vanligvis langtkommen sykdom.

    Blant eldre, tidligere tuberkulosesyke eller -smittede må man ha in mente at tuberkulosen kan reaktiveres. Svekketmotstandskraft kan utløse reaktivering og gir mulighet for tuberkulosesykdom i tillegg til grunnsykdom. Særlig vedmaligne sykdommer med metastasepotensiale eller ved samtidig alkoholisme og immunsuppresjon er tuberkulose lett åoverse. Sivert Svanes artikkel Simultan lungetuberkulose og juxtakavernøs bronkialcancer i dette nummeret avTidsskriftet (5) er en nyttig påminnelse om at flere lungesykdommer kan forekomme samtidig og at tuberkulose stadig eren aktuell differensialdiagnose i 1990-årene.

    De røntgenologiske manifestasjoner ved tuberkulose er oftere enn tidligere atypiske. Hos 85 pasienter som døde avaktiv lungetuberkulose i 1977-89 i Oslo og Akershus, hadde 42 uvanlige røntgenologiske infiltrater som ikke varlokalisert apikalt i lungene, som var uten henfallshuler (kaverner) og som ikke var miliære i sin utbredelse (6).

    Påvisning av mykobakterier

    Moderne tuberkulosediagnostikk baserer seg fortsatt på påvisning av tuberkelbakterier ved mikroskopi ad modumZiehl-Neelsen eller ved dyrking av relevant materiale. Vale (7) anbefalte for 40 år siden forsendelse av et størreantall ekspektorat- og larynxprøver for dyrking enn de tre prøvene som er vanlig i dag. Ved bakteriologisk diagnostikktar det 5-6 uker før mykobakterier blir påvist, 2-3 uker før typeidentifikasjon foreligger og 2-3 uker førresistensbestemmelse. Påvisning av mykobakterier ved dyrking kan nå utføres raskere enn før pga. hurtigere metoder forpåvisning av vekst (8).

    Nye genteknologiske teknikker med såkalt DNA-hybridiseringsteknikk (polymerasekjedereaksjon, PCR) kan gibakteriediagnose i kliniske materialer med få tuberkelbasiller i løpet av noen få dager. Vi har brukt denne metoden ihurtigdiagnostikk. Fingerprintingsteknikker kan eventuelt bekrefte transmisjon av Mtuberkulosis i epidemier(miljøundersøkelser) og for å differensiere mellom nyinfeksjon og reaktivering av tuberkulose. Metoden kan muligensogså anvendes til overvåking av resistensutviklingen både nasjonalt og globalt. Bedre sensitivitet, spesifisitet ogreproduserbarhet må dokumenteres før metoden får anvendelse i praktisk rutine. De genteknologiske metodene er fremdelesarbeidskrevende og dyre, og en nøye prioritering av prøver som skal undersøkes på denne måten, er nødvendig (8).

    Konklusjon

    Tuberkulosesituasjonen i Norge og globalt endrer seg stadig. Dette krever nye løsninger som raske diagnostiskemetoder, kartlegging av andel smittede i de ulike aldersgrupper og kartlegging av resistensen. Vårt diagnostikk- ogbehandlingsprogram bør jevnlig evalueres, på samme måte som de økonomiske og psykologiske kostnader ved vårttuberkuloseforebyggende arbeid. Det er en utfordring for primærhelsetjenesten, fylkeshelsetjenesten og Statenshelsetilsyn å sikre en fremtidig tilfredsstillende faglig kompetanse innenfor forebygging, diagnostikk, behandling ogsmitteoppsporing av tuberkulose.

    Vi håper at forskriftene for tuberkulosekontroll etter den nye smitteloven vil ivareta disse oppgavene, slik atNorge kan fortsette å være et foregangsland innenfor tuberkulosearbeidet. Avgjørende er det at klinikerne fortsatttenker på tuberkulose som en diagnostisk mulighet, og at vårt offentlige helsevesen får ressurser til å utøve enforsvarlig kontroll av denne smittsomme sykdommen.

    Hans Fredrik Jentoft

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media